Akut Tonsilit: Çocukluk çağının en sık görülen enfeksiyonlarındandır. Çoğunlukla bir viral enfeksiyon akabinde bakteri eklenmesi ile akut bakteriyel tonsillit oluşur.Akut enfeksiyon sırasında bakteriler, hücre döküntüleri yiyecek kalıntıları bademcik üzerindeki kripta denilen çukurlukların ağızlarını doldurur. Ağrı ile birlikte, ateş yükselir, tonsil damarlanmasındaki artma nedni ile kızarıklık oluşur. Kapanan kriptlerin ağızlarında benekler biçiminde yahut yama şeklinde daha yaygın iltihabi dokuların yerleşmesi sonucu klasik bademcik enfekesiyonu görünümleri ortaya çıkar.
Yutarken ağrı olması, her iki çene köşesinde ağrılı şişlikler ( boyun lenf bezleri şişmesi), ateş de sıklıkla görülür.
Viral tonsillit ( bademcik enfeksiyonu) de sık rastlanılmakta olan bir durumdur. Viral tonsillitlerde de belirtiler az/çok bakteriyel tonsillitte olanla benzeriyse de, bulgularında farklılıklar olabilir. Örneğin tonsiller üzerindeki yangısal kaplama görülmeyebilir. Natürel ki bunun da özellikli olan biçimleri vardır. Örneğin; Enfeksiyöz Mononukleozis ismi verilen özel bir çeşit, tonsiller üzerinde yaygın beyazlanmaya neden olurken, sıklıkla uzunluğunda da ağrılı lenf bezi şişmelerine neden olur. Halsizlik , ateş, şiddetli boğaz ağrısı klasik olarak görülür. Beraberinde karaciğer ve dalak büyümesi yapabileceğinden bu istikameti ile de takip edilmelidir.
Adenovirüs enfeksiyonu durumunda da üstte belirtilen klasik boğaz ağrısı, ateş, bademcikler üzeri beyaz lekeler görülmesine ek olarak uzunluğunda yaygın lenf bezleri, beğenilen çapaklanma da oluşturabilir. Viral nedenli bademcik enfeksiyonları ekseriyetle semptomatik tedavi etmekteyken, takibi mühletince bakteri de eklendiğine dair laboratuvar kanıtar belirlenmesi şartında uygun ilaçlar sonradan eklenebilir.
Adenoid ve lisan kökü bademciğinin enfeksiyonları da benzeri özellikler taşımaktadır. Sıklıkla, birebir karakterdeki dokular olması nedeni ile bu dokular da bakteriyel yahut viral bademcik enfeksiyonuna eşlik edebilir.
ADENOTONSİLLEKTOMİ
Genizeti alınması (Adenoidektomi ), Bademcik alınması (Tonsillektomi) yahut her ikisinin de alınması ( Adenotonsillektomi) ve bunun KBB alanındaki teknolojik gelişmelerle son onyedi yıldır giderek artan değişik sistemleri cocuklarda en sık uygulanmakta olan ameliyatlar listesinin üst sıralarında yerini almaktadır.
Adenoidektomi ve tosillere yönelik teşebbüs endikasyonları ortasında en sık neden günümüzde uyku bozukluklarına neden olması durmudur. Evvelki yıllarda olduğu üzere sık tekrarlayan enfeksiyonlar nedeni ile yapılmakta olan tonsillektomi vaktimizde giderek azalan oranlarda uygulanmaktadır.
İleri obstruktif Uyku apnesi, PFAPA sendromu, kronik tonsillit ( sık tekrarlayan ) atakları, tonsil tümörleri, tonsil tüberkülozu üzere spesifik nedenler tonsillektomi endikayonlarını daha fazlaca oluşturmaktadır.
Çocukluk çağında Tonsil ve/ yahut adenoide cerrahi yaklaşım için göz önüne alınacak faktörler içinde en kıymetli yahut en sık görülenin uyku sorunları olduğu üstte açıklandı. Pekala bunun kriterleri nedir?
Birçok anne baba uyku sorunu olan çocuklarını doktora getirirken yanlarında bir de uykuda çocuklarının durumu gösteren bir görüntü yahut ses kaydını da getirmektedirler. Karar etabında değerli olan şudur; 1) Cocuk ağzı açık uyumakta ve /veya horlamakta mıdır? 2) Yatak içinde sık dönmekte-yer değişmekte midir? 3) Göğüs sınırının üzerinde , ensede, yakasında terleme olmaktadır. Bu üç kritere ailenin karşılığı “ evet” ise çocuk üst teneffüs yolu obstrüksiyonundan etkilenmektedir, bunun nedeni araştırılmalıdır. Üç altı yaş kümesi çocuklarda üst teneffüs yolu tıkanmaları ve tıkayıcı uyku sorunu olanlarda öncelikle adenoidektomi ve/veya tonsillektomi ( yahut küçültme yöntemleri) değerlendirilmelidir. Dolayısı ile; üstteki üç kriter birada görülmekteyse, kanımca çocuklar için sıkıntı bir prosedür olan kamera ile burun gerisinin incelenmesi ( nazofaringoskopi) gerekli değildir. Zira adenoid büyük görünmesine rağmen bu kriterler ve /veya kulakta sıvı yoksa operasyon gerekli olmazken, küçük görülmekle bir arada geniz de nisbi olarak küçük ise ve üstteki yakınmaları ( üçü bir arada) Ve/veya kulakta sıvı durumunu oluşturmaktaysa alınması gerekli olabilir. Sıklıkla uygulanmakta olan genizetini görmek maksadı ile yapılan sinema çekimlerinin de radyasyon alımına da yol açması nedeni ile daha özel durumlara saklanıp yalnızca bu maksat için kullanılmaması taraftarıyım. Sonuç olarak büyük yahut küçük görülmesi değil kriterler değerlidir kanımca.
Tekrar sıralanacak olursa;
Adenoidektomi gerektiren durumlar:
-
Uyku bozukluğu, uykuda apneler oluşması ( Çoğunlukla bu durumda tonsillere de müdahale gereklidir)
-
Burun tıkanması; Büyümüş adenoid burun art deliklerinde tıkanmaya yol açarken bazen öylesine büyür ki parmaksı uzantılar halinde burun boşluğuna gerçek uzandığı görülür.Burun akıntısı. Ağızda lokma varmış üzere konuşma tonu. Alerjik rinit de belirlenmişse steroidli burun spreylerinin küçültmek hedefi ile verildiği görülmektedir. Yaptığım karbon partikül püskürtme çalışmalarına nazaran buruna sıkılan spreyler adenoid dokusu yüzeyine ulaşamamaktadır. Temas etmesi ile fayda sağlaması düşünülebilecek bir molekülün adenoid dokusunu küçültmesi mümkün değildir. Yahut adenoidi küçültmek için kullanılması gereken mühlete dair bir çalışma bulunmamaktadır. Lakin alerjik nezle de steroidli spreyler gereklidir ve kullanılmaktadır. Burun akıntısına karşı yahut adenoidi küçültmek için kullanılan birtakım renkli eczanede hazırlanan damlalar da İyot ( alerjik olabilir) yahut Gümüş ( ağır metaldir) üzere hususlar içermesi nedeni ile ferdî uygulamamda bu ilaçlara yer vermiyorum. Bu uygulamalarda da adenoidin küçülebildiüine dair ispat olmadığı üzere ne mühlet ile kullanılması gerektiği de aşikâr değildir. Ağır metallerin alınması sakıncalıdır.
-
Effüzyonlu Otit: Orta kulakta sıvı birikmesi durumudur. Takibi gerekir. Tedavi edilmezse ileride işitme kayıplarına ve kapsamlı ameliyatlara yol açabilir. Tedavi edilmemiş adenoid büyümelerinde dikkat edilmesi gereken bir durumdur.
-
Kronik sinüzit: Burunda hava akımı bozulduğunda ( art burun deliklerindeki tıkanma nedeni ile) tekrarlayan rinosinüzitler oluşur.
Tonsillektomi Gerektiren durumlar;
-
Uyku bozukluğu, uykuda apneler oluşması ( Çoğunlukla bu durumda adenoide de müdahale gereklidir).
-
Tekrarlayan tonsillit atakları ( değişik kriterleri vardır), Kişisel uygulamamda son bir yılda yedi defa ateşlenmeli tonsillit atağı, yahut son iki yılda her bir yılda beşer sefer tonsillit atağı, yahut son üç yılda yılda üç kere okuldan uzaklaşacak, ateşlendiren tonsillit atağı geçirmiş olmayı almak için kriter kabul ediyorum.
-
Ani tek tarflı bademcik büyümesi yahut hal değiştirmesi.
-
Tonsil etrafı apsesi ( peritonsiller apse),
-
Streptokok infeksiyonları ile ilgili Pediatrik otoimmün nöropsikiatrik boukluklar (PANDAS).
-
Periodik ateş, ağız içi yaralar (aftöz stomatit), farenjit, servika lenfadenit ( PFAPA) sendromu
-
Tonsiller üzerinde birikimler olmasına bağlı ağız kokusu ( bu durumda tonsil dokusunun radyo dalgaları ile küçültülmesi de kâfi olabilmektedir).
Cerrahi teknikler, uygulamalar.
KBB Elektif stajında olduğum 1985 yılında birinci kere tonsillektomi adenoidektomi prosedürleri ile tanıştım. Spreyle minimal bir boğaz anestezisini takiben oturur durumda , birçok vakit deneyimli klinik işçisinin tutmakta olduğu bir çocuğun ağzını açıp adenoidini kürete ettikten sonra tonsillerin ikisini birden Sluder giotin tekniği ile toplam 50 saniyede alındığı periyotlar hayli gerilerde kaldı. Sonrasında lokal enjeksiyon anestezi ile erişkinlerde, genel anestezi ile çocuklarda yapılan tonsillektomi ve küretaj metodu ile adenoidektomileri ihtisas sürecimizde öğrendik ve uyguladık. Bunlar klasik sistemler olup biraz vakit alıcıydı. Teknik olarak güzel hala kullanılmakta olan metotlar olarak devam etti ( ve etmektedir). Adenoid dokusu küret dediğimiz bir aygıt ile görmeden yapılırdı. Bunun sonrasında tekrarlamalar da azımsanmayacak ölçüde görülürdü. Zira görmeden yapılan bir uygulamada modül bırakma mümkünlüğü en deneyimli elde bile yüksekti, burun içine uzanım gösteren adenoid büyümelerinde ise kâfi almak aletin uzanım alanının dışında olması nedeni ile esasen mümkün değildi.Yıllar içinde Adenoidektomi ve tonsillektomi teknikleri, düzgünleşme paternleri, ameliyat sonrası ağrıya tesirleri üzerine gelişen teknolojinin de tesiri ile yüzlerce çalışma yayınlandı. Bu süreç içinde de uygulama alanımızdaki tek süreç tonsilektomi ( bademciğin alınması) iken bademciğin çeşitli araçlarla ( LAZER; Koter, Termal velding, Coblasyon ) küçültülmesi formülleri de geliştirildi. LAZER metodundan; şiddetli ağrı uyandırması sonrasında kanamaların da azımsanmayacak ölçüde olması, hayli kıymetli ekipman gerektirmesi nedeniyle kısmen uzaklaşıldı yahut çok yaygın kullanım alanı bulamadı.
Adenoidektomi tonsillektomi yahut tonsil küçültme için kullanılan formülleri kendi deneyimimi de katarak sıralamak gerekirse;
-
Sluder giyotin tekniği ve küretaj. Lokal anestezi yahut sprey ile uygulanan rejyonel anestezi ile yapılan prosedürdür. Çok kısa müddette süreç tamamlanır. Çocuktaki ruhsal tesiri uzun yıllar devam edebilir.Neredeyse tümüyle terk edilmiş bir yoldur.
-
Klasik adenoidektomi, Tonsillektomi; Klasik ve en yaygın kullanılan prosedürdür. Terk edilmesi de düşünülemez. Küretaj sistemi ile adenoidektomi, soğuk çelik aletlerle tonsillektomi uygulanır. Değişik varyasyonları ise; tonsil dokusunun tutucu bir aletle ortaya çekilmesi sonrası koter ismi verilen yakma, kesme, kan durdurmada da kullanılan bir aletle bistüri kullanmaya misal formda lakin sıcak prosedürle kesi yapma tekniğidir. Prosedürün sonrası klasik formülde olduğu üzeredir. Isı doku içinde kısmen derine ulaşıp kanamalara neden olabilir. Monopolar koterle bademcik küçültmesi de yapılabilir.
-
Bilpolar diatermi diseksiyonu. Unsur ikide anlatılan metot üzere olmakla birlikte ısı daha lokalize uygulanır. Koter metotlarında ağrı kısmen fazla olabilmektedir. Bademcik küçültme yapılabilir. Adenoidektomi yapılamaz.
-
LAZER yüksek ısı şiddetli ağrıya neden olmakta. Sonrasında kanamalar bildirilmiş olup maliyet fayda oranı göz önüne alındığında başka tekniklere nazaran tonsillektomi için üstünlüğü yoktur. Adenoidektomi bu formülde hala klasik küretaj ile yapılmaktadır. Tonsil küçültme yapılabilir.
-
Thermal Welding: Bipolar koterde olduğu üzere tonsillektomi yahut Tonsil küçültme yapılabilir. Bipolar kotere üstünlüğü kanımca yoktur. Adenoidektomi için öteki usullere başvurmak gerekir.
-
Plazmakoblasyon usulü: Bu teknikte; özel kazırlanmış uygulama ucu soğuk serum fizyolojik ortamı içinde hücreler ortasındaki kimyasal bağları kıran iyonize plazma oluşturarak operasyonu yapmamızı sağlar. Bu formülde oluşan ısı öteki sistemlere ( soğuk çelik metodu hariç) nazaran çok daha düşüktür , ek olarak soğuk serum kullanılarak daha da düşürülmektedir.
Mikrodebrider formülü: Adenoidektomi tekrar görerek inançla yapılabilir. Ameliyat sırasında kanama kısmen klasik küretaj formülüne yakın olması nedeni ile kanama denetimi vakit alabilir.Tonsil küçültme de bu formülle uygulandı ise kanama denetimi klasik usuldeki kadar vakit alır. Dolayısı ile klasik metoda besbelli üstünlüğü kanımca yoktur.
Tonsil dokusunun (iğne biçiminde bir elektrod kullanarak) içine girilmesi ve radyofrekans uygulanması tekniği: Celon, Coblator, Somnus ve öteki radyofrekans aygıtlarının bu maksatla yapılmış uçları mevcuttur. Lakin Tonsil dokusu içine girip standart ve/veya körleme değişken radyofrekans uygulanması akabinde birkaç hafta beklenerek tonsil dokusunun küçüldüğünün görülmesi temeline dayanır. Bu uygulamada sonuçta ne kadar küçülme sağlanacağı evvelden kestirilemeyeceği üzere geç kanamalar da bildirilmiştir.
Ameliyat sonrası uygulamada; Koblasyon adenoidektomi sonrasında birinci getirilen yemek dahi yaşa uygun olağan besin olup besin kısıtlaması yapılmamaktadır. Tonsillektomi yahut Tonsil küçültme uygulandı ise tonsil diyeti dediğimiz besin rejimi uygulanmakta fakat sonraki gün yumuşak köfte, makarna, rafadan yumurta, zeytinyağlılara geçiş tama yakın çocuk hastada ağrının az olması nedeni ile sağlanabilmektedir. Erişkin tonsillektomisinde yara alanı daha geniş olması nedeni ile ağrı hissi daha uzun sürmekte, tonsil küçültme uygulandı ise sonraki gün zerzevat yemekleri , çorbalara sıcak olmamak şartı izle müsaade verilebilmektedir. Birebir gün hasta taburcu edilebilmektedir. Hasta izlemi operasyonun sonrasında yara alanında oluşan beyaz membranlar kaybolana kadar yaklaşık 15 gün boyunca yapılmakta, bu süreçte ilaçlar (sadece adenodektide kullanmıyoruz) azalan dozlarda yahut gereği halinde kullanmaktayız.
Adenoid/ Tonsil Cerrahisi Komplikasyonları:
-
Kanama: Bu üzere ameliyatların en sık komplikasyonu olmakla birlikte Adenoidektomi sonrası çok azdır. Tonsillektomilerden sonra görülebilir. İki kümeye ayrılır. Ameliyat sonrası birinci 24 saat içinde olan kanamalar. Öbür küme da operasyondan sonraki 5-15 gün ortası olan geç kanamalar. Resen durduğu da sıkça görülür. Geç kanamalar birçok sebebe bağlı gelişebilir. Erken periyot kanaması çocukluk çağı hastasında tekrar ameliyathaneye almayı ve müdahaleyi gerektirir.
-
Enfeksiyon : Ağız mikroplara açık bir organ olması nedeni ile adenoidektomi ve tonsillektomi alanında her vakit bakteri birikimi oluşur.
Atlantooksipital Subluksasyon: Başın boyun omuru ile yaptığı eklemin ziyan görmesi. Ameliyat sırasında gerdirici askılara bağlı gelişebilir.
Sonuç olarak; Adenoid ve Tonsillere yönelik operasyonlar cocukluk çağında en sık uygulanan ameliyatlardandır. Teknolojinin gelişmesi ve deneyimlerin artması ile usuller de gelişmemektedir. Ameliyat sonrası ağrının azaltılması değerli gayeler ortasındadır. Buna yönelik olarak gereksiz bademcik alınmasından kaçınılması ağrıyı kıymetli oranda azaltmaktadır. Adenoidektomi esasen ağrısız bir operasyondur. Tek başına yapıldı ise takip eden günlerde bir ölçü ağız kokusu yapacaktır, hafif ateş oluşabilir. Hiçbir kısıtlamaya gerek yoktur. Ateş düşürücü kullanılabilir. Çocuk olağan besin alımına devam edebilir. Tonsil küçültme eklendi ise birinci gün beyaz besinler ( dondurma ağrıyı azaltır) sonraki gün, pilav, makarna, zerzevat yemekleri sıcak olması şartında verilebilir. 3-6 yaş çocuğu doğal olarak fazla sıcak yemediğinden , alıştığı ısıda yiyeceğini anneler itimatla verebilirler. Yalnızca pide kenarı ekmek kabuğu üzere çizebilecek besinlerin verilmemesi önerilir.
