Burun etrafındaki kemiklerin içerisinde yer alan hava boşluklarına sinüs (paranazal sinüs) ismi verilmektedir. Yanak sinüsleri (maksiler sinüsler), alın sinüsleri (frontal sinüsler), gözler ortasındaki sinüsler (ön ve art etmoid sinüsler) ve baş içi sinüsler (sfenoid sinüsler) olmak üzere beş çift sinüs mevcuttur (Şekil 1). Burnun içerisini döşeyen mukoza sinüslerin içini de döşer ve sinüslerin mukozasındaki salgı bezleri gün içerisinde 0,5-1 litre sümük (mukus) üretir. Üretilen bu mukus mukoza üzerinde bulunan silia denilen mikroskobik kamçıların hareketleri ile sinüsleri burna bağlayan ostium denilen dar kanallara hakikat taşınarak bu kanallardan buruna boşaltılır. Mukus içeriğinde bulunan unsurlarla mikroplara karşı beden savunma sitemine yardımcı olurken teneffüs havasındaki partiküllerin filtre edilmesine ve havanın akciğerlere gitmeden evvel nemlendirilmesinde rol oynar.
Burun Etrafı Sinüsler
SİNÜZİT – RİNOSİNÜZİT
Burun etrafındaki sinüslerin her türlü iltihabı “sinüzit” olarak isimlendirilmektedir. Sinüslerin ürettikleri mukusu drenaj kanallarının (ostium) tıkanması ya da mukus taşıma sisteminin (muko silier aktivite) bozulması sonucunda burna boşaltamamaları sinüzit ile sonuçlanmaktadır.
Burun ve sinüslerin mukozasının embriyolojik ve anatomik olarak devamlılık göstermesi ve tıbbi ve cerrahi tedaviye misal yanıt vermeleri nedeni ile “sinüzit” yerine daha sıklıkla “rinosinüzit” terimi kullanılmaya başlanmıştır.
Rinosinüzitler müddet ve neden oldukları şikayetlere nazaran dört kümede toplanırlar.
Akut rinosinüzitler, ani başlayıp 4 hafta içinde şikayetlerin büsbütün kaybolması ile sonlanan rinosinüzitlerdir.
Subakut rinosinüzitler, dört haftadan fazla sürüp 12 haftadan evvel sonlanan akut rinosinüzitlerdir.
Tekrarlayan (Rekürren) akut rinosinüzitler, bir yıl içinde, en az 7 günde sonlanan dört ya da fazla akut rinosinüzit olması durumudur
Kronik rinosinüzitler, şikayet ve bulguların 12 haftadan uzun sürdüğü rinosinüzitlerdir. Ortada akut rinosinüzit atakları da olabilir.
RİNOSİNÜZİT NEDENLERİ
Rinosinüzitler hasta ve etraf faktörlerinin etkileşimi ile oluşurlar. Tüm kümelerde en sık neden viral üst teneffüs yolu enfeksiyonlarıdır (ÜSYE). Nazal mukozanın ödem ve inflamasyonu ile birlikte sinüsleri tıkayan koyu kıvamlı mukus üretimi ikincil bakteriyel çoğalma ile sonuçlanır.
Alerjiye bağlı sinüs ostiumlarını bloke eden mukozal ödem ikinci değerli rinosinüzit nedenidir. Burun içi eğrilikler (septum deviasyonu), polipler, burun eti büyümeleri (konka hipertrofileri) üzere sinüs boşalma kanallarını bloke eden anatomik patolojiler de rinosinüzitlere neden olabilirler. Mukus üretimi veye transportunu bozan kistik fibrozis ya da silier hareket bozuklukları nadiren izlenir. Birebir vakitte HIV enfeksiyonu, kemoterapiler, immunsupresif kullanımı, insüline bağlı diyabet ve birtakım kollajen doku hastalıkları immün sistemi etkileyerek rinosinüzitlere neden olabilirler.
HİKAYE VE MUAYENE
Rinosinüzitlerde öykü ve muayenede saptanan şikayet ve bulgular teşhiste birinci derecede değere sahip olan majör şikayet ve bulgular (yüzde ağrı ve basınç hissi, yüzde şişme ve dolgunluk, burun tıkanıklığı, burundan-genizden iltihaplı akıntı, koku alamama (hipozmi) ve ateş) ve bir ya da fazla majör semptomla bir arada tanısal manası olan minör şikayet ve bulgular (baş ağrısı, ağız kokusu, düşkünlük, diş ağrısı, öksürük, kulak ağrısı) olmak üzere iki kümede toplanır. Yatar durumda paranazal mukozadaki kan ölçüsü ve ödemin artması ve mukosilier aktiviteyi olumsuz etkilemesi nedeni ile geceleri ve sabah erken saatlerde şikayetler daha fazla olur.
Kronik rinosinüzitler çoklukla hafif semptomlar verirler ve yalnızca öykü ile teşhis zordur. Genel olarak burun gerisine, genze akıntı ve sinüs üzerinde hassasiyet en manalı şikayetlerdir. Alerjik nezle öyküsü olan şahıslarda hafif şikayet ve muayene bulguları enfeksiyondan evvel alerji düşündürmelidir. Sinüzit düşünülen hastalarda fizik muayenede genel KBB ve baş-boyun muayenesinin yanı sıra bilhassa yüzdeki şişlikler, kızarıklıklar ve ödem (özellikle gözler çevresinde), lenf bezi büyümeleri ve burun gerisine iltihaplı akıntı dikkatle araştırılmalıdır.
Burun muayenesinde; Mukozada ödem ve kızarıklık, iltihaplı kabuklanmalar, iltihaplı akıntı, polipler ya da sinüs kanallarının burna açılma bölgesinde (orta meatus) tıkanmaya neden olan anatomik bozukluklar izlenebilir.
Burnun art kısmının muayenesinde (nazofarinks muayenesi) izlenen iltihaplı akıntı bilhassa kronik rinosinüzitlerin teşhisinde değerlidir. Muayenede patolojik bulgu saptanmayan hastalarda nazal endoskopi ile orta ve üst meatusun gözlemlenmesi ile bu bölgelere boşalan sinüslerin patolojileri saptanabilir.
LABORATUAR
Rinosinüzitlerin teşhisinde laboratuar testlerinin pahası sonludur.Özellikle hafif rinosinüzitler ile karışan alerjik nezlenin ayırıcı tanısı için serum Ig E seviyesi ve alerjiye yönelik kan ya da cilt testleri yapılabilir. Burun salgısının mikroskopla incelenmesinde ağır beyaz küre (lökosit) görülmesi viral yahut bakteriyel rino-sinüzitlerlerin, eozinofil, plazma ve mast hücrelerinin izlenmesi alerjik rinitin teşhisinde yardımcı olabilir.
Sarkoidoz, Kartagener sendromu, Sjögren sendromu, Wegener granülomatozu ve poliarteritis nodoza üzere hastalıklardan şüphelenilmesi halinde mukoza biyopsileri yapılmalıdır.
Sık tekrarlayan dirençli rinosinüzitler ile bir arada otit, tonsillit, farenjit, fronkül üzere öteki baş boyun enfeksiyonlarının sık izlenmesi durumunda ailesel, ilaçlara bağlı ya da HIV enfeksiyonuna (AIDS) bağlı bağışıklık sistemi yetersizlikleri araştırılmalıdır.
Doğumsal yada sonradan edinilmiş antikor yetersizliklerinde kapsüllü mikroorganizmalarla, T-lenfosit bozukluklarında mantar ve virüslerle, kompleman sistemi bozukluklarında gram negatif mikroorganizmalarla oluşan tekrarlayan enfeksiyonlar izlenmektedir.Bu durumdaki hastalarda temel testler olarak tam kan sayımı, sedimentasyon ve serum immün globulinleri bakılmalıdır.
RADYOLOJİ
Maksiller, frontal ve sfenoid sinüslerin hastalıklarının teşhisinde düz sinüs rontgenlerinde sinüslerin tam dolu izlenmesi, hava-sıvı düzeyleri ve çocuklarda 6 mm, erişkinlerde 8 mm yi aşan mukoza kalınlaşmaların izlenmesi manalıdır.
Ancak birçok sinüs patolojilerinin birinci başlama noktası olan ön etmoid sinüsler ve bu bölgede yerleşen ve rinosinüzitlerin oluşmasında anahtar rol oynayan ostiomeatal kompleks denilen bölge olağan röntgen sinemaları ile kâfi olarak bedellendirilemez. Günümüzde bilhassa kronik ve önemli akut rinosinüzitlerin tanısı ve tedavinin planlanmasında seçilecek teşhis prosedürü 3-4 mm kesit aralığında çekilen paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisidir (CT).
Manyetik rezonans görüntüleme (MR), kemik dokuyu değerlendirmedeki yetersizliği ve kıymetli olması nedenleri ile enfeksiyonun baş içerisine yayılım kuşkusu dışındaki durumlarda sinüzit teşhisinde tercih edilmemektedir.
SİNÜZİTLERE NEDEN OLAN MİKROPLAR
Akut rinosinüzitlerde viral casuslar (ağırlıklı olarak rinovirüsler, influenza ve parainfluenza virüsleri) %15 oranında etken olmaktadır. Bakteriyel casuslar izlenme sıklığı sırasına nazaran pnömokoklar, Haemophilus Influenza, anaeroblar, Staph. aureus, Strep. pyogenesve ve Moraxella catarrhalisdir.
Uzun periyodik subakut ya da kronik rinosinüzitlerde ise bu sıra; koagülaz-negatif stafilokoklar, S. aureus, anaeroblar ve pnömokoklar formundadır. Kronik rinosinüzitlerde %16 oranında birden fazla mikroorganizma saptandığı rapor edilmiştir.
Beta laktamaza dirençli bakteri izlenme oranı tedavi almamış akut rinosinüzitlerde %30 civarında iken kronik hadiselerde %50 den fazladır. Kronik rinosinüzitlerin %2-7 si alerjik mantar sinüziti kümesine girmektedir. Bilhassa alerjik bünyeli ve astımlı hastalarda izlenen bu tabloda ağır burun polipleri ve mantar kümeleri, radyolojik tetkiklerde opaklaşmış sinüs görünümleri izlenmektedir.
SİNÜZİT TEDAVİSİ
A. Tıbbi Tedavi
Burun içinde nemli ortam sağlanması ve biriken kabuk ve iltihaplı salgıların temizlenmesi dayanak tedavinin en değerli modülleridir. Ağızdan ya da iğne biçiminde verilen antibiyotiklerle önüne geçilemeyen bakteriyel taşıyıcılık durumlarında bu solüsyonlara antimikrobial casuslar eklenebilir.
CERRAHİ KARARI
Rinosinüzitlerde cerrahinin kesin gerekli olduğu durumlar;
Yaygın polip oluşumu
Akut komplikasyonlu rinosinüzitler
Kemik zarı altında (subperiostal) ya da göz içinde iltihap birikmesi (apse)
Alın kemiğinde iltihap (frontal osteomyelit – Pott’s puffy tumor)
Beyin apsesi, menenjit
Sinüsü büsbütün doldurup genişleten iltihap oluşumu (mukosel-mukopüyosel)
Çevre dokulara yayılan alerjik mantar sinüziti
Tümör şüphesi
Beyin omurilik sıvısının burna kaçak yapması (BOS kaçağı) dir.
Akut komplikasyonlu rinosinüzitler enfeksiyonun sinüs dışına çıkması ile oluşur. Tedavide damar yoluyla antibiyotiklerle birlikte endoskopik olarak enfeksiyon odağının temizlenmesi uygulanır.
Cerrahinin izafî gereklilikleri;
Uygun müddette ve içerikte tedaviye karşın düzelmeyen rinosinüzitler
Enfeksiyon odağının bulunduğu tekrarlayıcı rinosinüzitler
Anatomik varyasyonlara (burun içi eğrilik, farklı gelişen sinüs hücreleri, et büyümeleri gibi) bağlı ostium tıkanmalarına ikincil, tedaviye dirençli rinosinüzitlerdir.
Medikal tedavinin başarısız olduğuna kara verebilmek için erişkinlerde 4-6 hafta, çocuklarda 2-3 aylık tedavi uygulanması ve enfeksiyonun düzelmediğinin CT ile kanıtlanması gereklidir. Uygun tedaviye karşın şikayetlerin hiç düzelme göstermemesi ve radyolojik olarak besbelli yarar izlenmemesi durumunda bilhassa anatomik varyasyonların da bulunduğu erişkin hastalarda daha erken cerrahi kararı verilebilmektedir.
Tedaviye dirençte tıkayıcı nazal anatomik varyasyonlar, immün yetmezlikler, silya motilite sorunları, atopi, astım, diabet, sarkoidoz üzere faktörler tesirli olabilir.
Ağır kalp akciğer hastalıkları, beynin damarsal hastalıkları ve pıhtılaşma bozuklukları cerrahi tedaviden kaçınılmasını gerektiren esas durumlardır.