Beyin aktivitesinin uyku ve uyanıklılık hali olmak üzere birbirinden farklı iki fazı bulunmaktadır.
Uyku hastalıkları sınıflandırmasında 4 ana hastalık kümesi tanımlanmıştır:
Dissomniler:
Hastanın uykuyu başlatma ve devam ettirme sorunu vardır. İnsomnia (uykusuzluk) yahut hipersomnia (gereğinden fazla uyuma) şikayetlerine yol açan primer uyku bozuklukları bu hastalık kümesine girmektedir. Uyku bozukluklarının en büyük kısmını içeren disomniler içerisinde obstrüktif uyku apnesi sendromu, santral uyku apnesi sendromu ve santral alveoler hipoventilasyon da bulunmaktadır.
Parasomniler:
Parasomniler uyku ortasında santral hudut sisteminin aktivasyonu ile ortaya çıkan uyanma bozukluklarıdır. Bruksisizm (uykuda diş gıcırdatma), kabuslara bağlı olarak uyanma, uykuda enürezis, apne üzere teneffüs bozuklarının eşlik etmediği kolay horlama, uykuda ani vefatlar (Sudden Death Sendromu) bu kümeye ilişkin rahatsızlıklardır.
Psikolojik, nörolojik yahut öbür medikal hastalıklara bağlı uyku bozuklukları:
Bu hastalarda rastlanılan uyku bozuklukları altta yatan başka bir rahatsızlığa bağlıdır. Uyku bozukluğu yalnızca semptomlardan birini teşkil etmektedir. Kronik akciğer hastalığı, mide ülserleri, gastroösefagial reflü hastalığı (GÖRH), Parkinson Hastalığı, bunama, alkol bağımlılığı, anksiyete bozuklukları üzere rahatsızlıklar bu kümede incelenir.
Olası uyku bozuklukları:
Gereğinden az yahut fazla ahenge üzere çok da patolojik olmayan, bir hastalık olarak nitelendirmek için gerekli bilginin mevcut olmadığı uyku bozukluğu sorunlarını içerir.
Toplumun genel sıhhat ve sosyoekonomik düzeyinin yükselmesi ile bir arada horlama ve uyku sırasında teneffüsün durması (apne) şikayetiyle doktora başvuran hastaların sayısında artış meydana gelmiştir. Uyku fizyolojisinin ve bozukluklarının tanınmasındaki gelişmeleri takiben horlama ve hava yolunda tıkanmaya bağlı uyku apnesi sendromu sıklıkla teşhis konulan bir hastalık haline gelmiştir.
TANIMLAR:
Horlama:
Üst teneffüs yolunun kısmi tıkanıklıklarına bağlı olarak gelişen sesli uyku
Apne:
Burun ve ağız teneffüsünün 10 saniyeyi geçecek biçimde durması
Apne indeksi:
Uyku esnasında bir saat boyunca gözlenen apne sayısı
Hipopne:
Hava akımında %30-50 oranındaki azalmanın 10 saniyeden uzun sürmesi hali. Teneffüs hareketinin azalması ya da kandaki Oksijen doygunluğunun (O2 saturasyonu) azalması olarak ta söz edilebilir.
RDI:
(Respiratory Disturbance Index) bir saatte oluşan apne ile hipopne sayılarının toplamıdır
KBB branşını ilgilendiren uyku bozuklukları kolay horlama, üst teneffüs yolu direnç (rezistans) sendromu ve obstrüktif uyku apnesi sendromudur.
Basit Horlama:
- RDI’in 5’in altında olduğu,
- Uyku esnasında kandaki Oksijen doygunluğunun (saturasyon) daima %90’ın üzerinde seyrettiği
- Nefes alma esnasında yemek borusunda ölçülen basıncın –10cm su düzeyinin altına düşmediği hastalarda kolay horlamadan bahsedilmektedir.
- Üst Teneffüs Yolu Direnç (Rezistans) Sendromu:
- RDI saatte 5’in altında,
- Oksijen saturasyonu %90’ın üzerinde seyrederken
- Yemek borusunda ölçülen basıncının eksi 10cm H2O nun altına düşmesi halinde üst teneffüs yolu direnç sendromundan bahsedilir.
- Bu hastalarda horlamanın yanı sıra uyanma dönemlerinde ve diaframda elektrik aktivitesinde artma vardır.
Obstrüktif uyku apnesi sendromu:
- RDI’ın 5’in üzerinde olması ve
- Oksijen saturasyonunun %90’ın altında seyretmesi ile tanımlanır.
Uyku apnesi; apne (solunumun tam durması) indeksine nazaran;
Apne indeksi: 5-20 ortasında ise hafif,
20-40 ortasında ise orta,
40’ın üzerinde ise ağır uyku apnesi olarak kıymetlendirilir.
Bu hastalarda apnenin yanı sıra hipopnenin de değerli olması sınıflandırmada apne ve hipopne sayılarının toplamı olan RDI indeksinin kullanılmasını daha manalı kılmaktadır. Buna nazaran,
RDI: 5-30 ortasında ise hafif,
30-50 ortasında ise orta,
50 den yüksekse ağır bir uyku apnesinden bahsedilir
O2 saturasyonu: %85’in altına düşerse orta derecede,
%60’ın altına düşerse ağır bir uyku apnesi kelam konusu olur
GÖRÜLME SIKLIĞI
Uyku üzerinde yapılan araştırmaların artmasıyla horlama ve uyku apnesinin beklenenden daha yaygın olduğu saptanmıştır. Sıklıkla karşılaşılan kolay horlama aslında hafif şiddetteki uyku apnesi olabilmektedir. İtalya’da yapılan bir çalışmaya nazaran erkeklerin %24’ünde, bayanların %14’ünde horlama olduğu tespit edilmiştir. Otuz yaş altındaki erkeklerde kolay horlama oranı %10 iken 60 yaşın üzerindeki erkeklerde oran %60’a kadar çıkmaktadır.
Horlama ile kilo bağı araştırıldığında ülkü kilolarının %15 daha fazlasına sahip olan insanlarda horlama ve apne sıklığının arttığı gösterilmiştir. Amerika’da 30-60 yaşları ortasında erkeklerin %24’ünde bayanların %9’unda apne indeksi 5 ve üzerinde bulunmuştur ( Bunun manası uyku apnesi hastalarıdırlar) . Hafif şiddetteki uyku apnesine sık rastlanırken orta ve ağır derecedeki uyku apnesine daha az rastlanılmaktadır. Orta derecedeki obstrüktif uyku apnesine erişkin erkeklerin %2’sinde rastlanırken 35-60 yaş kümesindeki erkeklerde ağır derecedeki uyku apnesi %0.3 oranında izlenmektedir.
BULGULAR
Hastalığın şiddetine bağlı olarak değişen gündüz uyku hali vardır. Hastalar gece uyku vakti ne kadar uzun olursa olsun gün içerisinde de uyku sorunu çekerler. Gece uykuları yeterli olmadığından sabahları dinlenememiş olarak kalkarlar. Apne indeksi ve/veya RDI’i çok yüksek olan hastalarda konuşma esnasında ve otomobil kullanma sırasında dahi uykuya dalma gözlenir. Sabah besbelli olup daha sonra hafifleyen baş ağrısı %20 oranında izlenmektedir. Gün uzunluğu izlenen unutkanlık, dikkat azlığı, konsantrasyon bozukluğu eşlik eden esas bulgulardır.
Uyku apnesi olan hastaların trafik kazası yapma ihtimalleri olağan insanlara nazaran 2-7 kat daha fazladır.
Hastaların doktora başvurmasına neden olan en değerli şikayet ise horlamadır. Hastanın yatak partnerinin de görüşmede bulunması hakikat bir kıssa alma açısından ehemmiyet arz eder.
Uyku kalitesinin bozuk olması hastalarda anksiyete bozukluklarına, bilişsel yeteneklerde azalmaya, saldırganlığa ve depresyona da yol açabilmektedir. Horlama ve uyku apnesi sendromu olan hastalarda cinsel işlev bozukluklarına da sık rastlanır. Cinsel işlev bozukluğunun altında yorgunluk, isteksizlik, ruhsal rahatsızlıklar ve uykusuzluk ile ortaya çıkan hormonal değişiklikler bulunmaktadır.
Gece sık idrara kalkma uyku apnesi sorunu olan hastalarda sıkça gözlenen bir bulgudur. Bilhassa çocuklarda kanda karbondioksit ölçüsünün artmasıyla mesane kasılma bozuklukları, sık idrar kaçırma, erişkinlerde ise sık idrara kalkmaya neden olur.
Bu hastalarda sıklıkla görülen yağ metabolizması bozulmaları sonucunda hastalar kilo almaya devam ederler. Kilo sorunu arttıkça metabolizma değişiklikleri belirgenleşerek hastanın kilo vermesini gitgide güçleştirir. Göğüs ve ense kısmında besbelli olarak ortaya çıkan gece terlemesi bu tip hastalarda görülen başka bulgudur.
Uykuda teneffüs bozukluğu olan hastalarda negatif göğüs içi basıncın artmasıyla birlikte gastroösefageal reflü sorunu de (GERD) gündeme gelmektedir. Reflünün tedavi edilmesiyle apne bulgularında polisomnografik olarak %30’a varan düzelmeler tespit edilmiştir.
Yüksek tansiyon, akciğer hipertansiyonu, kalp ritim bozuklukları, kalp damar rahatsızlıkları ve inme üzere sorunlara de uyku apnesi sendromlu hastalarda sıkça rastlanmaktadır. Apne indeksi 20’nin üzerinde olan hastaların vefat riski de olağana nazaran çok yüksektir; hasebiyle hastaların bir an evvel tedavi edilmeleri gerekir.
TANI
Uyku apnesi sendromu karmaşık olabilen ve pek çok sistemi ilgilendiren bir rahatsızlıktır. Hastalara teşhis koymada başvurulan aşikâr başlı teşhis yolları şunlardır:
- Genel fizik muayene
- KBB muayenesi
- Bükülebilen fiberoptik endoskopla burun yolu ile yapılan muayene
- Görüntüleme usulleri (Tomografi, MRI, yüz yapılarının ve hava pasaj boyutlarının ölçülmesi – Sefalometrik analiz)
- Polisomnografi (Uyku testi) uyku apnesi teşhisinde altın standarttır.
1. Genel fizik muayene:
Uyku apnesi sendromu kompleks bir hastalık olup pek çok farklı nedene bağlı oluşabilmektedir. Bu nedenle hastaların yalnızca üst teneffüs yollarının muayenesi teşhis ve tedavinin planlanmasında kâfi olmayacaktır. Hastanın alkol kullanımı, son aylarda bariz olarak kilo alıp almadığı ve metabolik durumu (şeker hastalığı, tiroid hastalıkları) sorgulanmalı gerektiğinde biyokimyasal testler yapılmalıdır. Hastanın bulunduğu ruh halinin de şikayetleri artırabileceği göz önüne alınarak depresyonda olup olmadığı ve yatıştırıcı ilaç kullanıp kullanmadığı sorgulanmalıdır. Hastanın genel durumu (şişmanlık-obesite, alt çene durumu, üst çene gelişme bozuklukları olup olmadığı) ve teneffüste tıkanan bölgenin tayini, tedavi yaklaşımının seçimini ve muvaffakiyetini belirlemede değerlidir.
Birçok çalışma kan basıncı ile uyku apnesi sendromu ortasında bir bağlantının bulunduğunu göstermiştir. Kan basıncını artıran hormonların artışından ötürü yalnızca gece değil gün uzunluğu da tansiyon yüksek seyreder.
Boy-kilo ve boyun kalınlığı:
Uyku apnesi kuşkusu ile başvuran hastaların uzunluk, kilo ve boyun etrafının ölçülmesi kıymetlidir.
Erişkin erkeklerde boyun etrafının 43.18 cm den büyük olması bir risk faktörü olarak kıymetlendirilir. Bu kümedeki erkeklerin %30’unda uyku apnesi sendromu saptanmıştır. Bayanlarda ise kritik kıymet 38.10 cm dir.
Horlama ve uyku apnesi sendromunda kıymetli bir parametre olan boy-kilo ortasındaki oranın en pratik ölçüm metodu kg/m2 olarak belirtilen beden kütle indeksi (Body Mass Index – BMI,) hesaplanmasıdır. 20 yaşından büyük erişkinlerde ortalama BMI 25.5kg/m2 civarındadır. Erkeklerde BMI’nin 27.8 bayanlarda 27.3’ün üzerinde olması şişmanlık olarak kıymetlendirilir.
2. KBB muayenesi:
Üst teneffüs yolu sert bir kemik-kıkırdak iskelet ile bunlara bağlanan yumuşak dokulardan oluşmakta burun ve dudaklardan başlayıp gırtlakta (larinks) sonlanmaktadır. Uyku apnesi kuşkusu ile başvuran hastada üst teneffüs yolunun detaylı bir muayenesi gerekir. Muayenenin uykuda gerçekleştirilmemesi nedeniyle muayene ile uyku apnesi sendromu tanısı koymaktan çok tıkanma ve çökme bölgelerinin ortaya konması amaçlanır.
Yüz iskelet yapısı:
Hastanın birinci muayenesinde üst çene ve alt çene yapısı ile dişlerin kapanma ilgisi kabaca kıymetlendirilir. Yüz iskelet yapısında sorun olduğu düşünülen hastalarda ise sefalometrik çalışma yapılmalıdır.
Üst çene gelişme yetersizliği ve alt çenenin geride yerleşimi (retrognatizm) değerlendirilmelidir. Retrognatizmi olan hastalarda lisan ve yumuşak dokular geriye yanlışsız yer değiştireceğinden boğaz ve lisan kökü düzeyinde tıkanma gelişir.
Burun Muayenesi:
Burun içi patolojiler burunda tıkanma oluşturmalarının yanı sıra burun direncini yükseltmek suretiyle boğazdaki negatif basıncın derecesini artırarak bu bölgede çökme ve tıkanmaya yol açarlar. Ayrıyeten tedavide uykuda daima olumlu hava basıncı sağlayan aygıt (CPAP= Continuous Positive Air Pressure) kullanacak hastalarda burun anatomisinin kıymetlendirilmesi ve önemli sorunların düzeltilmesi gereklidir. Aksi takdirde aygıttan arzulanan sonuç alınamayacaktır. Burun muayenesinde, dış çatı, burun içi perde (septum), burun içi hava akış kanalları (valflar) ve burun etleri (konkalar) değerlendirilmeli, gerektiğinde sert ve yahut bükülebilir endoskoplarla muayeneye yapılmalıdır.
Ağız ve Boğaz Muayenesi:
Uyku apnesi hastalarında çoğunlukla sorunun bulunduğu boğaz bölgesinin muayenesinde damak gerisi ve lisan gerisi dikkatle değerlendirilmelidir. Uyku apnesi sendromunun tedavisinde birçok cerrahi tekniğin uygulandığı bu bölgelerin iskelet ve yumuşak doku yapısının muayenesi ve uykudaki sorunun ne kadarından sorumlu olduklarının ortaya konulması kaidedir.
Ağız boşluğunun muayenesi lisan ve yumuşak damağın doğal konumunun tayini ile başlar. Lisanın büyüklüğü ve durumu saptanmalıdır. Lisanın yerleşimi dişlerin kapanma düzlemine (oklüzal plan) nazaran değerlendirilmelidir. Olağan boyutlarda ve durumdaki lisan oklüzal plandan daha aşağıda yerleşmiştir. Diş kapanma düzleminin üzerinde yerleşen bir lisan mevcutsa büyük bir lisandan bahsetmek mümkün olur. Lisan konumuna nazaran yapılan değerlendirmede Mallampati Sınıflaması kullanılmaktadır.
Yumuşak damak, bademcikler, küçük lisan ve boğaz art duvarının çevrelediği bölge incelenmelidir. Yumuşak damak yapı itibariyle çok farklı görünüme sahip olabilir. Kabaca düşük, kalın, iki modül ya da art duvara yakın yerleşimli olarak sınıflandırılabilir.
Küçük lisanın (uvula) boyutu 1cm’yi aşıyorsa uzun olarak kabul edilmelidir.
Bademciklerin (tonsiller) büyüklüğü de ehemmiyet taşır. Boğazı hasebiyle teneffüs yolunu daraltan tonsiller de az yada çok horlama ve uyku apnesinden sorumludurlar. Bilhassa tonsil üst kısmının boğaza hakikat yaptığı kabarıklığın derecesini kıymetlendirmek gerekir.
Lisan Kökü (Hipofarenks) muayenesi: Bu bölgenin kıymetlendirilmesi en düzgün bükülebilir (fleksible) fiberoptik endoskop ile yapılmaktadır.
3. Fleksible fiberoptik Nazofaringolaringoskopi:
Muayenenin en kıymetli etaplarından bir adedini teşkil eder. Bu muayenede ağız hafif açık doğal durumda iken burundan girilerek damak gerisi ve lisan gerisi bölgeleri değerlendirebilmek mümkün olmaktadır.
Fleksible fiberoptik nazofaringolaringoskopinin en kıymetli kesimlerinden birisi de Müller hareketidir. Burun, geniz, damak gerisi ve lisan gerisi endoskopi ile incelendikten sonra Müller hareketine geçilir. Bu hareket ile boğazın negatif basınç ile çöken ve tıkanmaya neden olan kısımlarının tayini ve çökmenin ciddiyeti tespit edilir. Endoskop burun yoluyla genize hakikat ilerletilir damak ardı bölgeye ulaşıldığında hareket uygulanır. Harekette, burun delikleri tabip tarafından kapatılmış haldeyken hastanın ağzını kapatması ve takiben yutkunması yahut emme hareketini yapması istenir. Damak gerisi ve lisan ardı için müller hareketi tekrarlanarak bu bölgelerde oluşan çökme kıymetlendirilir. Hareket esnasında alt çenenin hasta tarafından öne ilerletilmesiyle lisan gerisi bölgedeki değişiklikler saptanabilir. Çöken kısım hastanın konumuna nazaran ve uykuda değişiklik gösterebilir.
4. Radyolojik görüntüleme metotları:
Sefalometrik tahlil hedefiyle kullanılan konvansiyonel grafiler ve CT-MRI esas radyolojik görüntüleme metotlarıdır. Günümüzde birçok hastalığın teşhisinde vazgeçilmez olan CT ve MRI’ın uyku apnesi sendromunda bilimsel araştırma dışında pek yerleri bulunmamaktadır. Sefalometrik tahlil: Sefalometri üst teneffüs yolu iskelet yapısı ve yumuşak dokularını değerlendirmede yaygın olarak kullanılan standart bir yan grafidir. Baş sabit iken ve nefes verme bitiminde çekilmelidir. Nefes alma ve verme esnasında yumuşak dokuların hareketiyle üst teneffüs yolu pasajı değişkenlik gösterdiğinden en uygun sonuç nefes verme evresi sonunda elde edilir.
5. Uyku Tahlili Testi (Polisomnografi):
Daha evvel bahsedilen muayene metotlarından obstrüksiyonun yerini tespit etmede faydalanılırken uyku tahlili gerçek tanıyı koyar. Uyku apnesi sendromu teşhisini polisomnografik inceleme yapmaksızın koymak mümkün değildir. Dört değerli polisomnografi tipi vardır;
Level 1 olarak isimlendirilen ve uyku apnesi sendromu için altın standart kabul edilen tam uyku tahlilinde EEG, elektroolfaktogram, EMG, göğüs ve karın hareketleri, nazal ve/veya oral hava akımı, oksimetre, EKG ve konum monitorize edilir. Uykunun başlangıcı ve evreleri, ekstremite hareketleri, kardiak aritmiler, obstrüktif ve santral apne nöbetleri, desaturasyon ölçüsü kıymetlendirilir. Level 1 polisomnografinin dezavantajı hastane ortamında bir gecenin geçirilme zaruriliği, yetişmiş eleman ve fizikî ortamın bulunması gerekliliğidir. Yeni gelişen yazılımlarla elde edilen dataların tahlili epey kolaylaşmıştır.
Level 2 test hastane dışında lakin tüm parametrelerin incelenmesini içerir. Daha doğal bir ortamda testin yapılıyor olması ve maliyet düşüklüğü bu testin avantajlarıdır. Level 2 polisomnografide sorun bilgilerin gereğince elde edilemesi ve/veya kaybolmasıdır. Bu da sıklıkla testin tekrarlanmasına yol açar.
Level 3 polisomnografide hasta yeniden konutta testi uygular lakin hudutlu sayıda parametre incelenir (obstrüktif-santral apneler, O2 saturasyonu, bradikardi-taşikardi ve durum değişiklikleri gibi). Uyku evreleri ve aritmi ile ilgili bilgi alınamadığından pahası sonludur.
Level 4 polisomnografide ise yalnızca 1-2 parametre gözden geçirilmektedir (nabız ve O2 saturasyonu gibi). Çok ucuz bir teknik olmasına rağmen hafif-orta şiddetli uyku apnesi sendromlu hastalar gözden kaçırılabilir.
REM (Rapid Eye Movement) ve non REM uykularını içeren 3-4 saat süren bir uyku tahlili uyku apnesi sendromu teşhisini koymak için kafidir. REM uykusunda faringeal hava yolu hareketsiz (atonik) kalır, non REM uykuda ise gerginlik azalmış olsa da vardır (hipotoniktir). Hasebiyle üst teneffüs yolu çökmesi REM uykusunda daha besbelli olur. REM uykusunu içermeyen testler tekrarlanmalıdır. Polisomnografi epeyce hassas bir testtir, ardışık gecelerde testin tekrarlanmasının tanıyı değiştirmediği yalnızca RDI’de hafif oynamaların olduğu tespit edilmiştir. Bu açıdan 2-3 kere polisomnografi tekrarlamasıyla karara varmak daha doğrudur.
TEDAVİ
Horlama ve uyku apnesi sendromu olan hastalarda hastalığın şiddeti ve tıkanmanın yerine nazaran tedavi çok farklı alternatifler içermektedir.
Hastalarda başvurulan tedavi sistemlerini şu başlıklarda incelemek mümkündür:
A)Genel önlemler
B)Özel Tedaviler:
- Medikal ajanlar
- CPAP (continuous positive air pressure) cihazı
- Ağız – burun içi apareyler
- Cerrahi teknikler:
- Retropalatal bölge cerrahisi
- Retrolingual bölge cerrahisi
- Burun cerrahisi
- Trakeotomi
A) Genel tedbirler:
Genel tedbirlerin başında kilo vermek gelir. Horlama ve uyku apnesi sendromu hastalarının çoğunluğu olağan kilolarının epey üzerinde olan hastalardır. Kilo vermenin yalnızca diyetle yapılması mümkün olmayıp günlük aktiviteninde artırılması ve bu ömür tarzının rutin hale getirilmesi gerekmektedir; Aksi takdirde diyetin sonlandırılmasıyla birlikte eski sıkıntılar tekrar ortaya çıkacaktır. Bu evrede bilhassa önemli obes hastaların diyetlerinin düzenlenmesinde profesyonel yardım almaktan kaçınılmamalıdır. Kilo vermeyle süreklilik arz eden bir güzelleşme tespit edilemeyen hastalar da mevcuttur. Olağan kiloda olan hastalarda daha çok bir iskelet sistemi patolojisi üzerinde durulmalıdır.
Alkol ve yatıştırıcı ilaç kullanan hastalarda horlama şikayetleri ve uyku apnesi sendromu daha ağır seyreder. Hastalara mümkün olduğunca alkol kullanmamaları ve yatıştırıcı tesire sahip ilaçlardan uzak durmaları tavsiye edilmelidir.
Üzerinde durulması gereken başka bir nokta gece yatış konumudur; Sırt üstü yatış konumunda şikayetlerin arttığı ekseriyetle hasta yakınları tarafından da tabir edilmektedir. Yan durum tavsiye edilen uyku konumudur. Sırtüstü durumundan kurtulmak için sırta yastık koymak, pijamaya top dikmek üzere metotlar önerilmektedir.
Meseleye eşlik edebilecek dahili sorunlar de saptanıp tedavi edilmelidir. Akromegali ve hipotiroidizm üzere hastalıklar esas apne sebepleri olabileceğinden tedavileri ehemmiyet taşır. Hastaların alerjik yahut damar genişlemesine bağlı burun tıkanıklıkları mevcut semptomları artıracağından kesinlikle denetim altına alınmalıdır.
B) Özel Tedaviler:
1) İlaçlar (Medikal ajanlar):
2) CPAP (continuous positive air pressure):
Uyku apnesi sendromu hastalarında cerrahiye alternatif bir yaklaşımdır. Uyku apneli hastalarda bilhassa de REM uykusunda oluşan negatif basınç üst teneffüs yollarının çökmesine yol açar. CPAP’da aygıtla sağlanan müspet basınçla nefes alma sırasında hava yolunda çökmeye neden olan negatif basıncın dengelenerek pasajın açık tutulması hedeflenir. Cerrahiyi kabul etmeyen, cerahiden gereğince yarar görmemiş yahut cerrahi yapılamayan hastalarda CPAP kullanılmalıdır. Ayrıyeten cerrahiye hazırlanan hastalarda da süreksiz olarak CPAP kullanılabilir.
Hastaya uygulanacak basıncın ayarlanması için hasta bir gece hastaneye yatırılarak polisomnografik monitörizasyona alınır. Basınç 4cm H2O’dan başlanarak kadameli olarak artırılır. Horlama, hipopne ve apnenin ortadan kalktığı basınç tespit edilir. Kronik obstrüktif akciğer hastalarında ek olarak Oksijen verilmesi gerekebileceğinden O2 saturasyonu takip edilir. CPAP’ın kullanımını kısıtlayan hasta ahengidir. Aygıtın her gece nizamlı olarak kullanılması burun içinde ödeme, kurumaya ve kanamalara yol açabilir. CPAP’da bu günlük sorunların de eklenmesiyle hasta ahengi %60-80 ortasında kalmaktadır. Kimi hastalarda CPAP kullanımı öncesinde burun içi tıkayıcı sorunlara yönelik ameliyat yapılması da gündeme gelebilmektedir.
3) İntraoral-nazal apareyler:
Son yıllarda çok sayıda ve çeşitte kullanıma giren ağız içi apareylerin lisanı öne çekenler ve alt çeneyi öne çekenler olmak üzere en önemli iki tipi vardır. Alt çenenin öne gelmesi boğaz ve lisan kökünde hacmi artırırken lisanın öne gelmesi ile lisan kökü ve boğazın yanında damak gerisi bölgede de genişleme olmaktadır. Amerika uyku hastalıkları birliğinin bu mevzudaki tüm araştırmaları toplayarak yaptığı inceleme sonucunda kolay horlaması olan hastaların %73-100 ortasında bu tıp apareylerden yarar gördüğü ortaya konmuştur (38). Yeniden bu araştırmada rastgele bir apareyin başkalarına oranla besbelli bir üstünlüğünün bulunmadığı belirtilmiştir. Uyku apnesi sendromunda ise hafif-orta şiddetli olgularda yararlı olabilecekken ağır olgularda yararının bulunmadığı düşünülmektedir. Tükürük salgısında artış, ağız kuruluğu, adaptasyon zahmeti üzere erken devir yan tesirlerinin dışında en değerli sorun uzun mühlet kullanımla ortaya çıkan çene eklem rahatsızlıkları ve dişlerin yer değiştirmesiyle ortaya çıkan oklüzyon bozukluklarıdır. Bu uzun devir komplikasyonları nedeniyle protez uygulanmasının bir diş doktoru tarafından gerçekleştirilmesi uygun olacaktır. Damak kubbesi çok kavisli olan, uzun küçük lisana ve büyük tonsillere sahip hastalar bu çeşit apareyleri rahat kullanamazlar hasebiyle bu cins hastalarda öteki tedavi seçenekleri kıymetlendirilir.
Yeniden birtakım kolay horlama olgularında burun apareyleri kullanılarak burun hava akımının artırılması ve horlama şikayetinin azaltılması beklenir. Yalnızca izole burun içi deformitesi olan hastalarda kullanılmasının manası vardır.
4) Cerrahi yollar:
Horlama ve uyku apnesi hastalarında cerrahi yaklaşımın kıymetlendirilmesi birçok faktöre bağlıdır. Öncelikle hastaların şikayetleri kolay bir horlamadan akciğer kan basıncı artışının eşlik ettiği bir klinik tabloya kadar değişkenlik göstermektedir. Tıpkı vakitte soruna neden olan tıkanma alanı tek bir bölgeye lokalize olmayıp birkaç anatomik bölge farklı derecelerde olaya katılabilmektedir. Hastanın genel durumu ve başka medikal sorunları cerrahi kararı vermede belirleyici olabilmektedir.
Çok çeşitli ameliyat tekniklerinin kullanılabildiği bu hastalık kümesinde ameliyat kararında tesirli olan durumlar şu biçimdedir:
- RDI’ın (Respiratory disturbance index) 20 nin üzerinde olması
- Oksijen saturasyonunun %90’ın altında olması
- Gün uzunluğu uyku halinin günlük hayatı etkilemesi
- Belirgin kalp ritm bozukluğu olması
- Hastada bariz anatomik sorunun olması
- Diğer tedavi metodlarından yarar görmemiş olması
- Ameliyatın yapılmasına mani teşkil edecek tıbbi sorunun bulunmaması
