Mide, kendisine gelen yiyecekleri sindirebilmek için asit salgılar. Mide içeriğinin ve sıvısının mide dışına çıkmaması için var olan kapakçık sistemi mide sıvısının mideden dışarı kaçağını önlemeye çalışır. Mide ile yemek borusu ortasındaki kapakçık (alt özofagus sfinkteri) uygun çalışmadığı vakit, midenin asitli içeriği üste yemek borusuna hakikat kaçar. Buna gastroözofageal reflü (GÖR) denir (Şekil 1). Yemek borusu ile boğaz ortasındaki kapakçık (üst özofagus sfinkteri) çalışmadığı vakit ise, mide içeriği aside, mide içeriğine ve safraya karşı çok daha hassas olan boğaza ve larinkse yani ses tellerine kadar ulaşır. Bu duruma ise laringofaringeal reflü ismi verilir (LFR) (1,2). Bu reflü yaygın olarak bilinen mide reflüsundan (GÖR) farklıdır. Boğazımıza olan üst reflu gün içinde ve ayakta daha fazla iken, mide reflüsü yatarken daha sık ve rahatsız edicidir (1). LFR gelişiminde gırtlak ve yutak dokularının hassas yapısı ve kimi sinirsel refleksler, yemek borusu hareketleri de değerli role sahiptirler.
Reflüye bağlı ses sorunları, ya asidin direkt irritatif tesiriyle, ya da boğaz, gırtlak ve boyun kaslarının aside karşı refleks olarak kasılması ve sertleşmesiyle ortaya çıkar.
Avrupa popülasyonunun yaklaşık %30’unun reflü şikayeti olduğu bildirilmektedir. Boğaza olan bu reflu az değildir ve KBB Polikliniklerine başvuran her 10 hastadan birinde görülmektedir. Ayrıyeten ses sorunları nedeniyle KBB Hastalıkları uzmanına başvuran hastaların en az %50’sinde LFR’nin ses sorununun ana yahut yardımcı nedeni olduğu belirtilmektedir.
Laringofarengeal reflusu olan hasta hangi şikayetlerle doktora başvurur?
Hastalarımızda sıklıkla karşılaştığımız sorunlar;
- Ses kısıklığı, seste kabalaşma, ses problemleri
- Kronik öksürük, inatçı öksürük.
- Geniz akıntısı
- Boğaz temizleme
- Boğazda takıntı hissi, yabancı cisim hissi
- Yutma problemleri
- Ağızda acı/ makûs tat
- Nefes almada zorluklar
- Ağız kokusu
- Kulağa yansıyan ağrı
- Ağza acı su gelmesi,göğüs ağrısı,mideden asit gelmesi,hazımsızlıktır
LFR tanısı nasıl konur?
Tanı koymak her vakit kolay değildir. Zira hastalarımızın şikayetleri bu hastalığa spesifik olmamaktadır. Öncelikle hastalarımızdan detaylı bir öykü alınmalı, beslenme biçimleri, hayat şekilleri, beden kitle indeksleri (ağırlık/boy2), sigara, alkol,çay, kahve alışkanlıkları, mideye dokunan ilaç kullanımları, akşam yemeği ile yatış ortası müddet, çikolata, kuruyemişler, acı, sirke, acılı soslar, yağlı, şekerli beslenme alışkanlıkları, gerilim ve gerilimle baş edebilme durumları ve hatta dar kemer ve giysi kullanımları sorgulanmalıdır. Hastalarımızın daha evvelki mide hastalıkları, bu hastalıklara yönelik kullandıkları ilaçlar ve geçirdikleri cerrahi operasyonlar da yeniden bilmemiz gereken noktalardır.
Yeniden detaylı KBB ve Baş Boyun muayenesi yapılmalıdır. Videolarengoskopi bize reflü hakkında en çok bilgi veren görüntülülü endoskopi sistemidir. Bu sistem mide endoskopisine benzemez. Kameralı endoskoplarla boğazdan, gırtlaktan ve ses telleri ile yemek borusu başlangıç yerinden kayıtlı manzaralar elde edilir (Şekil 2,3,4). Hal 2’de olağan gırtlak yapısı görülmekte iken, Form 3 ve 4’de reflüsü olan 2 hastamıza ilişkin ses telleri ve gırtlak yapısının endoskopik imajları izlenmektedir.
Hastalarımızın şikayetleri Reflü Semptom İndeksi (RSİ) skalasında puanlanır (Şekil 5). Bu puanlama hastalarımızın bize denetime geldiği tarihlerde tekrarlanarak tedavinin subjektif değerlendirmesi de yapılmış olur.
Hangi tetkiklere başvurulur?
Endoskopik Laringoskopi görüntüleme teknikleri bizim için en pahalı formüldür. Bunlar fiberoptik endoskopi yahut videolarengoskopi ile üst teneffüs ve sindirim yollarının görüntülenerek değerlendirilmesidir.
Teşhiste en bedelli sistem ve altın standart olarak kabul edilen ise çift probe 24 saat asit (pH ) monitorizasyonudur. Bu tetkikte yemek borusunda alt kapakçığın 5 cm ve 15 cm üzerine 2 asit ölçer yerleştirerek yemek borusundaki 24 saatlik asit değişimleri takip edilebilir.
Laringofarengeal reflü neden değerlidir ve tedavi edilmelidir? LFR hangi hastalıklara yer hazırlamaktadır?
Maalesef LFR güç teşhis konulan, sistemli tedavi alamayan bir hastalık olma özelliği taşımaktadır. Son yıllardaki tıptaki baş döndürücü gelişmelere teknolojik dönüşümün de eşlik etmesi sonrası LFR önümüzdeki yıllarda ismini çok daha fazla duyuracak bir hastalık olacaktır. Kusurlu beslenme şekilleri ve hayat hallerine eklenen ağır gerilim sonucu bu hastalık da görülme sıklığını artıracaktır.
Birçok hastalığın oluşumunda suçlanmaktadır: Bunlardan en kıymetlileri;
- Astım
- Mikroaspirasyonlar (solunum yollarına asit ve mide içeriğin kaçışı),
- Akciğer hastalıkları,
- Hava yolu daralması (larengeal stenoz),
- Uykuda teneffüsün durması ile kendini gösteren tıkayıcı uyku apnesi,
- Ataklarla seyreden larengospazm,
- Gırtlak kanseri,
- Ani bebek vefat sendromu,
- Kronik sinüzit,
- Kronik farenjit olarak sıralanabilir. Kronik farenjiti tedavisi olmayan bir hastalık olarak sayılmamalı, kesinlikle bu hastalarda reflü varlığı sorgulanmalıdır.
Tedavide yaklaşımlar nelerdir? Dietin bu hastalığın tedavisinde yeri var mıdır?
Dietin düzenlenmesi bu hastalığın yalnızca tedavisinde değil, tıpkı vakitte tekrarlamamasında da çok değerli bir yere sahiptir. Günümüzün çağdaş ömür biçiminde artık süreksiz, haftalık, aylık, mevsimlik dietler yerine gerçek beslenme biçimini kendi hayat şeklimiz olarak benimsememiz gereklidir. Bu teklifler ise;
- Yatmadan 3 saat evvel rastgele bir besin yememek/ içmemek (su dışında),
- Aşırı yemekten kaçınmak ve yemeklerden sonra çabucak yatmamak,
- Kızartılmış besinlerden uzak durmak,
- Alkol, kahve, çay, çikolata ve asitli içeceklerden kaçınmak,
- Rahatsız ettiği bilinen yiyecekleri tüketmemek olarak özetlenebilir.
Yaşam değişikliklerinin bu hastalığın tedavisinde yeri var mıdır?
Yaşam üslubu değişiklikleri de LFR’ de ilaç tedavisini destekleyen değerli kesimlerden biridir. Bunlar;
Yatarken yatak başın 10-15 cm yükseltilmesi. Burada çift yastıkta yatmak değil, yatak başının yükseltilmesi amaçlanmaktadır. Dar giysilerden ve sıkı kemerden kaçınmalıdır. Sigara, alkol kullanılmamalı, ülkü kilo korunmalıdır. Ayrıyeten karın bölgesini çok sıkan kıyafetlerden kaçınılmalıdır. Ek olarak:
- Yemeklerden çabucak sonra yatmaktan ve eğilmekten kaçınmak,
- Aspirin üzere mideye dokunan ilaçları mecburilik yoksa kullanmamak,
- Yoğun stresden kaçınmak yahut gerilimle başa çıkma sanatını öğrenmek,
- Karın teneffüsü yapmak,
- Sık ve az ölçüde öğünlerle beslenmek,
- Kafein ve nikotinden uzak durmak,
- Domates ve domates sosu içeren yiyecekler, acılı yiyecekler, ananas, sirke ve turunçgilleri ölçülü tüketmek,
- Çikolata, kuruyemişler, mentol ve alkollü içecekler alt özofagus sfinkteri bozar, bunlardan da uzak durmak,
- Yağlı yiyeceklerden kaçınmak,
- Tam yağlı süt yerine yağı azaltılmış yahut yağsız süt ve süt eserlerini tercih etmek sayılabilir.
Bu uzun teklif listesini okuyan hastalarımıza burada bir noktayı hatırlatmak istiyorum. Elbette “Hayatımızdan yukarda sayılan besinlerin hepsini çıkarmamız koşuldur.” diye bir çıkarım da bulunmak ağır bir istek olacak ve muhtemelen hiç uyulmayacaktır. Doğrusu ise ismi geçen besinleri sonlu ve az ölçülerde tüketmek olacaktır. Bir hastam 4 aylık tedaviye karşın düzelmiyordu. Bana daha sonra bir detoks kürü uyguladığını ve her gün 2 kilogram greyfurt tükettiğini söylemişti. Elbette ilaç tedavisi kesinlikle bu tekliflerle desteklenmelidir.
İlaç tedavisi nelerdir ve tedavi mühleti ne kadardır?
Proton pompa inhibitörleri denen bir küme ilaç kullanılmaktadır. Bu ilaçlar mide asiditesini sıfıra indirmektedir. Bu ilaçlar sabah aç karna ve gece yatarken olmak üzere 2 tane alınmalıdır. Bu tedaviye en az 4 ay devam edilmesi uluslar ortası literatürde önerilmektedir.
Hastalar hangi sıklıkta doktora denetime gitmelidir?
Bizim uygulamamız tedavinin 2. ayında ve tedavi bitimi 4. ayında hastayı tekrar değerlendirmektir.
Tedaviye yanıt vermeyen hastalar oluyor mu?
Maalesef ilaçla tedavide en uygun ve optimal tedavi ile muvaffakiyet % 70 olmaktadır. Bu tedaviye karşılık vermeyen hastalarda mide endoskopisi ve biopsi üzere ileri öbür tetkikler gerekebilir.
Laringofarengeal reflü ile ilgili araştırmalarınız hakkında bilgi verir misiniz?
Bunlardan biri reflü hastalığının ses kalitesi üzerine tesirlerini pahalandıran bir çalışma idi. Ses tahlilleri yaptığımız bu çalışma ile laringofarengeal reflünün ses kalitesi ve ölçütlerini olumsuz etkilediğini ortaya koyduk (1). İkinci çalışmamızda da reflunun sistemleri ve klinik formları araştırdık (2).
Cerrahi tedaviye ne vakit başvurulmalıdır ?
Cerrahi tedavi seçenekleri tedaviye cevap alamadığımız yahut yapısal sorunları olan hastalarda bedelli bir seçenektir.
Son olarak LFR ile ekleyeceğiniz şeyler var mı?
LFR sık görülür, GÖR ile karışabilmektedir. Yanlışsız tanıyı koymak güç ve kıymetlidir. Tedavi edilmezse önemli komplikasyonlara yol açabilmektedir.
Kaynaklar
1. Oguz H, Tarhan E, Korkmaz M, Yilmaz U, Safak MA, Demirci M, Ozluoglu LN, “Objective Voice Changes In Laryngopharyngeal Reflux Patient”, J Voice, 21(2):203–10 (2007).
2. Korkmaz M, Tarhan E, Unal H, Selcuk H, Yilmaz U, Ozluoglu L, “Esophageal Mucosal Sensitivity: Possible Links with Clinical Presentation in Patients with Erosive Esophagitis and Laryngopharyngeal Reflux,” Digestive Disease Science,52(2):451-6 (2007).
