Sinüslerin yangısal durumu (emfllamasyon); enfeksiyon ve enfeksiyon dışı kaynaklı olabilir. Halk ortasında sinüzit olarak tanımlanan durum artık rinosinüzit olarak isimlendirilmektedir. Bu iltihabi hadise sinüslerle birlikte burnun içini de kapasadığı için bu halde isimlendirilmiştir.
Bulgular 4 haftadan az ise; akut, 4-12 hafta ortası ise subakut; 12 hafta üzerinde devam ediyorsa kronik rinosinüzit olarak gruplandırılır.
Enfeksiyon sebepli rinosinüzitlerin çoğunluğu akut, kendini sınırlayan (kendiliğinden geçen) nezle durumudur. Erişkinlerde bu nezle durumunun % 2 si, çocuklarda da %30 una kadar akut bakteriyel sinüzite dönüşür. Kronik rinosinüzitler: enfeksiyon kaynaklı (virüslerden, bakterilerden ve mantarlardan), allerjik, anatomik , mukosilier ve sistemik hastalık kaynaklı olabilir. Kronik rinosinüzit bakteriyel kaynaktan çok ; polipli hiperplastik mukozal değişiklikler yada polipsiz hiperplastik mukozal değişiklerden kaynaklanır.
Erişkinler yılda 2-4 ortasında ortalama nezle olurlar.
Etkenler ortasında sıklık sırasına nazaran rinovirüsler, parainfluenza virus, respiratuar sinsityal virus ve influenza virus vardır. Bu virüsler hepsinin çok sayıda alt tipi ve değişik düzeylerde enfeksiyon yapma potansiyelleri vardır. Bunların enfeksiyon yapma oranları mevsimlere nazaran değişir. Nezle ve gribal durum çoğunlukla sinüzit klinik tablosuyla karışır. Ayırıcı teşhiste klinik muayene , belirtilerin müddeti ,bulgular ve radyolojik incelemeler yardımcı olur.
Nezle (common cold), soğuk algınlığında tedavi burun akıntısını azaltacak çeşitli içerikli burun spreyleri, antihistaminikler, dekonjestanlar yada bunların kombinasyonu olan soğuk algınlığı ilaçlar kullanılabilir. Bu küme ilaçların kullanımı sırasında etkileşime girecek öbür ilaçlar ve hastanın kronik hastalıkları dikkatle sorgulanmalıdır. Klasik olarak 2-3 hafta içinde resen geçen bu hastalık kümesinde hastanın genel durumunu destekleyici bol sıvı alımı ve istirahat önerilir. Hastaların %25-33 ünde nazofarenkste (geniz bölgesi) patojen bakteriler yerleşebilir ve tek başına yerleşmelerinden daha semptomatik olabilirler.
Sinüzit
Akut bakteriyal sinüzite neden olan bakteriler erişkinlerde ve çocuklarda birebirdir. Son yıllarda bu bakterilerden streptococcus pneumonia ya penislin kümesi antibiyotiklere karşı artan direnç oluşmuştur. Genelde penisiline dirençli bu bakteriler tıpkı vakitte makrolid ve trimethoprim/sulfamethoxazole kümeleri antibiyotiklerde direnç göstermektedir. Münasebetiyle akut bakteriyel sinüzitte asıl tedavi bildirisi ; nezle(soğuk algınlığı) durumunda antibiyotik tedavisi vermeyerek direnç gelişimini önlemektir.
Yedi günden fazla iltihaplı buruın akıntısı, nezlesi olan hastada bulguların şiddetlenmesi, şiddetli semptomların 7 günden fazla sürmesi ve berbata gitmesi, üst dişlerde ağrı bakteriyel sinüziti düşündürecek bulgulardır. Şayet öbür bulgularla birlikte değilse yüzde basınç hissi ve ağrı sinüs enfeksiyonuna işaret etmez.
Gerçek bakteriyel sinus enfeksiyonlarının %40 ı zaten geçer. Şayet bakteriyel enfeksiyon değilse sinus enfeksiyonlarının % 60 ı resen düzelir.
7-14 gün süren burun tıkanıklığı ve burun akıntısı sinüs enfeksiyonu kuşkusu uyandırır. Muayene bulguları ile desteklenerek tanıya ulaşılır.
Akut sinüziti abse yada ampiyem üzere düşünüp tedavi planlamak gerekir. Tedavide kâfi dernaj sağlanması amaçlanır. Kâfi derenaj çoğunlukla ilaç tedavisi(yüzeye uygulanan topical vasokonstriktörler ve sistemik dekonjestanlar ) ile sağlanır. Kâfi drenaj kullanılacak antibiyotik tedavisinin aktifliğini arttıracaktır. 3-5 gün içinde düzeltme görülmez yada bulgular 10-14 gün sürerse ya kâfi drenaj sağlanamamış yada kullanılan antibiyotiğe dirençli bakteri üremesi kelam konusu olabilir. Ve antibiyotik kümesini değiştirmek gerekebilir. Uygun antibiyotik ve medikal tedaviye karşın düzelme olamaz yada sinüzit komplikasyonları gelişirse cerrahi drenaj gerekir. Etkilenen sinüse bağlı olarak çeşitli cerrahi teknikler tanımlanmıştır.
KRONİK SİNÜZİT NEDİR?
Kronik sinüzit akut etap geçtikten devam eden iltihablı akıntı ile karakterizedir. Kronik sinüzitte altta yatan sebep araştırılır ve tedavi buna nazaran planlanır. Altta yatan sebep alerji ise cerrahi tedavilerin tek başına yararı hudutlu düzeydedir. Alerji evvel çevresel faktörlerin düzenlenmesi ve medikal tedavi ile denetim altına alınmalıdır. Nazal polipler ileri derecede ve medikal tedaviye cevap vermiyorsa poliplerin cerrahi olarak çıkarılması gerekir. Lakin polipler çoğunlukla tekrarlayıcıdır. Aylar ve yıllar içinde tekrarlayabilirler.
Semptomlara nazaran kronik sinüzit düşündüren hastaların yüzde ellisinde tomografide sinüzit imajına rastlanmaz. Ayrıyeten tomografide şiddetli kronik sinüzit imgesi her vakit sinüzit semptomları göstermeyebilir. Münasebetiyle tomografi vakti medikal tedavi sonrası yanlışsız planlanmalıdır.
Kronik sinüzit tedavisi
Kronik sinüzitte antibiyotikler, nazal steroid spreyler ve dekonjestanlar başlangıç tedavisidir. Medikal tedaviye cevap vermeyen durumlarda cerrahi tedavi planlanmalıdır.
ÇOCUKLARDA SİNÜZİT
Doğumda sinüslerin tamamı gelişmemiştir. Alın bölgesindeki sinüs(frontal sinüs) gelişimini 6-8 yaşlarda tamamlar. Sinüsler ergenliğe kadar gelişime devam eder.
Erken çocuklukta ağız kokusu, burun akıntısı ve öksürük sinüzitin karakteristik belirti ve bulgularıdır. Daha büyük çocuklarda nezle sonrası iltihaplı burun akıntısı,burun tıkanıklığı ve göz çevresinde ağrı gözlenir.
Bulguların radyolojik olarak doğrulanması gerekebilir.
Çocuklarda alerjik nazal polipler 10 yaş öncesi nadiren görülür. Çocuklarda nazal polip tespit edilirse kistik fibrozis açısından değerlendirilmelidir.
FUNGAL SİNÜZİTLER ( MANTARLARA BAĞLI SİNÜZİTLER )
Invaziv, kronik invaziv, mantar topu,saprofitik ve allerjik fungal sinüzit olmak üzere 5 alt kümeye ayrılır.
Invaziv fungal sinüzit konağın bağışıklık sisteminin azaldığı; transplantasyon cerrahisi geçirmiş(kemik iliği, karaciğer, akciğer vs), diyabetik hastalar, primer yada kazanılmış immün yetmezliği olan hastalar, lösemi hastalarında görülür. Immün yetmezliği olan hastalarda ateş, göz etrafında şişlik, yüzde ağrı,burun tıanıklığı üzere sinüslere lokalize bulgular gözlendiğinde invaziv fungal sinüzit akla gelmelidir. Nazal endoskopide mukozada nekroz ve hifa gözlenmesi mukormikozise işaret eder. Lakin çoğunlukla bulgular öteki sinüzit etkenlerinin bulgularında ayırtedilebilir değildir. Sert damağa yayılımı görebilmek için oral kavite(ağız içi) muayenesi mutlaka yapılmalıdır. Tomografide kemik ve yumuşak doku hasarı invaziv fungal sinüzite işaret edebilir. Lakin immün yetmezliği olan hastalarda sinüs hastalığı olmamasına karşın olağandışı tomografi bulguları seyrek değildir.
Kültürler antifungal ilaç tedavisinden evvel alınmalıdır.
Tedavi uygun antifungal ilaç tedavisi ve cerrahi debridmandır(canlılığını kaybetmiş dokuların cerrahi olarak çıkarılması). Lakin altta yatan sebep araştırılmalıdır. Immune yetmezliği (bağışıklık sistemi yetmezliği) olmayan hastalarda invaziv fungal sinüzit azdır ve daha az yıkıcıdır.
Aspergillus çeşidi mantarlarda damar yayılımı görülebilir. Lakin mukormikozis çeşidine nazaran daha az tıkayıcı yayılım görülür. Beyin tutulumunda kanamalı enfarkt görülebilir.
Mukormikozis insan da görülen en öldürücü mantar enfeksiyonu olarak bilinir. Damar yayılımı ve tıkanıklığı yapabilir. Mantarın yayıldığı bölgede siyah nekrotik (dokuların canlılığını kaybetmesi)yayılım görülür. Bundan evvel hasta bu bölgelerde (burun ve yanaklar) his azalması tarifleyebilir. Diyabetik (şeker hastalığı)hastalar bilhassa kan şekeri denetimi uygun yapılmamış , ketoasidozda olanlarda mukormikozis görülme riski vardır. Diyaliz ve des-ferrioxamine tedavisi alan hastalarda mukormikozis için risk altındadır. Hastalığın gidişatı altta yatan sebebin tedavi edilebilirliği ile orantılıdır.
Kronik fungal sinüzit hayli enderdir.
Bazı hastalarda gözün cerrahi exentrasyonu (cerrahi olarak alınması)tedavi seçeneğidir. Antifungal ilaçlar ve cerrahiler öbür tedavi seçenekleridir. Kronik fungal sinüzit görme kaybı, beyin yayılımı ve vefatla sonuçlanabilir. Afrika’da yaşayan yada bu bölgeyi ziyaret edenlerde bu hastalık göz önünde bulundurulmalıdır. Lakin Afrika ziyareti yapmamış bireylerde de görülebilir.
Mantar topu (fungus ball) sıklıkla paranazal sinus boşluklarında nemli ve ıslak ortamında ürer. Konağın immune sistemi(bağışıklık sistemi) durumundan bağımsızdır. Fakat konağın bağışıklık sistemi steroid ilaçlar yada cerrahi nedeniyle zayıflamışsa bu tıp mantar enfeksiyonları daha yayılımcı olurlar. Mantar topu kronik sinüzit bulguları verebilir yada hiçbir bulgu vermeyebilir ve tesadüfen saptanabilir. Tedavisi endoskopik olarak kollayıcı cerrahi ile çıkarılmasıdır.
Saprofitik fungal enfeksiyon sinüslerin yüzeyini örten örtüde (mukoza) krutlar üzerinde gelişir. Bu durum genelde sinonazal cerrahiler sonrasında oluşur. Tedavi üzerinde mantar sporlarını üreyebileceği krutun alınmasıdır.
Allerjik fungal sinüzit tedavisinde tedavi neden olan mantar tipine bağlı değildir. Klinik olarak bu küme hastalar atopik bünyeli ve nazal polibi olan hastalardır. Üçte birinde orta seviyede astım vardır. Bu küme hastaların çoğunluğu bir yahut birden fazla polipektomi ameliyatı olmuştur. Tomografide kemik hasarı ve ağırlaşmış mukozanın verdiği heterojen yumuşak doku imgesi görülür. Allerjik fungal sinüzitin tedavisi nazal poliplerin ve ağırlaşmış alerjik musinin endoskopik olarak çıkarılmasıdır. Sonrasında sistemik steroid tedavisi ile tam tedavi sağlanabilir. Fakat hastanın alerjik bünyesine bağlı olarak bu hastalık tekrarlayabilir. Daha sonrasında oluşturulmuş boşluktaki(kavite) tekrarlayan durumlara (polip) muayenehane ortamında müdahale edilebilir.
SİNÜZİT KOMPLİKASYONLARI
Mukosel sinüslerde oluşan kist gibisi yapılardır. Bu lezyonlar yavaşça genişler, bulgu vermesi için 10 yıl daha fazla müddet gerekir. Konsantrik genişlerler ve oval yada yuvarlak biçimdedirler. Boyutu büyüdükçe kemik erozyonu olur ve sinus dışına hakikat taşar. Bulgu ve belirtiler oluştuğu sinüse ve kemik erozyonu genişliğine değişir. Kimi muharrirler sinüslerin burun içine açılan kanalının tıkanmasına bağlı olduğunu bidirirken kimileri küçük tükürük bezi kanallarının tıkanmasına bağlı oluştuğunu bildirmiştir.
Maksiller sinus retansiyon kistleri çoklukla tesadüfen, sinemalarda görülür. Bunlar nadiren kemik erozyonu oluşturacak boyuta ulaşırlar. Maksiller sinüsün burun içine açılan açıklığını tıkamadığı sürece belirti vermeyebilirler. Şayet şikayet oluşturmuyorsa maksiller sinus retansiyon kistleri tedavi gerektirmez. Şikayet oluşturacak boyut ve yerde ise endoskopik yada kanin fossa yoluyla cerrahi olarak boşaltılıp çıkarılabilirler.
Klinik olarak en değerli mukosel frontal sinüsten kaynaklanandır. En sık alın bölgesinde ağrı ve gözün ileri ve aşağı itilmesi(proptozis) şikayetlerine sebep olurlar. Göz küresinin yer değiştirmesine bağlı olarak hastalar çift görme tariflerler. Baş ağrısı, burunda derin ağrı,ve göz etrafında ağrı olabilir. Kronik ve akut sinüzitte görülen burun tıkanıklığı ve akıntı bu küme hastalarda (frontoetmoid mukosel) sık görülmez. Radyografik olarak tespit edilirler. Cerrahi olarak çıkarılmaları gerekir.
Sfenoetmoid mukoseller ensede ve baş üstünde ağrı, derin burun ağrısına eşlik eden çift görme, görme alanı değişiklikleri ve göz küresinin yer değişiklikleri bulguları verebilir. Cerrahi olarak çıkarılmaları gerekir.
Sinüzitin orbital (göz) konplikasyonları:
Enfeksiyonun yakın komşuluğunda bulunan göze sıçraması sinüzitin en sık görülen komplikasyonlarındandır. Göz küresi sinüslerden ince bir kemik yapıyla ayrılmıştır münasebetiyle bu bölgeye direct yayılım sık görülür. Ayrıyeten etmoidal toplar damarlarda gelişen tromboflebitler yayılıma sebep olabilirler. Göz tutulumu olduğunun birinci bulgusu göz kapaklarında şişlikdir. İlerleyince göz kapaklarında selülit, kızarıklık ve göz küresinin ileri itilmesi ve ateş görülür.
Erken devirde göz kaslarının tutulumuna bağlı bulgular yada göz tabanı bulguları gözlenmez. Hastalık ilerlerse göz küresi etrafında yada sinüsler ile gözü ayıran kısımda (lamina papricea) apse oluşabilir. Orbital tutulumun evreleri; enflamatuar ödem, orbital selülit, subperiostal abse, orbital abse ve kavernöz sinüs tutulumu olarak sınıflandırılmıştır.
Iltihablı frontal(alın bölgesindeki sinus) sinüzitde göz komplikasyonlarına neden olabilir. Frontal sinus tabanı kemiğin en ince olduğu kısımdır ve yayılım sıklıkla bu yolla olur. Bu tabanda oluşan apseler göz küresinin aşağı ve dışarı yanlışsız yer değiştirmesine neden olabilirler. Frontal kemikte osteomyelit (kemik iltihabı)ve frontal sinüs ön duvarında subperostal apse oluşabilir. Frontal sinus osteomyelitinde tedavisinde cerrahi drenaj ya da 6 hafta (intravenöz)damardan tedavi gerekir.
Göz inflamasyon ve selülit halinde intravenöz (damardan) antibiyotik ve cerrahi kâfi olabilir. Lakin hasta yatırılarak tedavi ve orbital ve abse ve kavernöz sinus trombozu gelişimi açısından takip edilmelidir.
