Burun etrafındaki kemiklerin içerisinde yer alan hava boşluklarına sinüs (paranazal sinüs) ismi verilmektedir. Yanak sinüsleri (maksiler sinüsler), alın sinüsleri (frontal sinüsler), gözler ortasındaki sinüsler (ön ve art etmoid sinüsler) ve baş içi sinüsler (sfenoid sinüsler) olmak üzere beş çift sinüs mevcuttur (Şekil 1). Burnun içerisini döşeyen mukoza sinüslerin içini de döşer ve sinüslerin mukozasındaki salgı bezleri gün içerisinde 0,5-1 litre sümük (mukus) üretir. Üretilen bu mukus mukoza üzerinde bulunan silia denilen mikroskobik kamçıların hareketleri ile sinüsleri burna bağlayan ostium denilen dar kanallara gerçek taşınarak bu kanallardan buruna boşaltılır. Mukus içeriğinde bulunan unsurlarla mikroplara karşı beden savunma sitemine yardımcı olurken teneffüs havasındaki partiküllerin filtre edilmesine ve havanın akciğerlere gitmeden evvel nemlendirilmesinde rol oynar.
SİNÜZİT – RİNOSİNÜZİT
Burun etrafındaki sinüslerin her türlü iltihabı “sinüzit” olarak isimlendirilmektedir. Sinüslerin ürettikleri mukusu drenaj kanallarının (ostium) tıkanması ya da mukus taşıma sisteminin (muko silier aktivite) bozulması sonucunda burna boşaltamamaları sinüzit ile sonuçlanmaktadır.
Burun ve sinüslerin mukozasının embriyolojik ve anatomik olarak devamlılık göstermesi ve tıbbi ve cerrahi tedaviye benzeri yanıt vermeleri nedeni ile “sinüzit” yerine daha sıklıkla “rinosinüzit” terimi kullanılmaya başlanmıştır.
Rinosinüzitler müddet ve neden oldukları şikayetlere nazaran dört kümede toplanırlar.
- Akut rinosinüzitler, ani başlayıp 4 hafta içinde şikayetlerin büsbütün kaybolması ile sonlanan rinosinüzitlerdir.
- Subakut rinosinüzitler, dört haftadan fazla sürüp 12 haftadan evvel sonlanan akut rinosinüzitlerdir.
- Tekrarlayan (Rekürren) akut rinosinüzitler, bir yıl içinde, en az 7 günde sonlanan dört ya da fazla akut rinosinüzit olması durumudur
- Kronik rinosinüzitler, şikayet ve bulguların 12 haftadan uzun sürdüğü rinosinüzitlerdir. Ortada akut rinosinüzit atakları da olabilir.
RİNOSİNÜZİT NEDENLERİ
Rinosinüzitler hasta ve etraf faktörlerinin etkileşimi ile oluşurlar. Tüm kümelerde en sık neden viral üst teneffüs yolu enfeksiyonlarıdır (ÜSYE). Nazal mukozanın ödem ve inflamasyonu ile bir arada sinüsleri tıkayan koyu kıvamlı mukus üretimi ikincil bakteriyel çoğalma ile sonuçlanır.
Alerjiye bağlı sinüs ostiumlarını bloke eden mukozal ödem ikinci kıymetli rinosinüzit nedenidir. Burun içi eğrilikler (septum deviasyonu), polipler, burun eti büyümeleri (konka hipertrofileri) üzere sinüs boşalma kanallarını bloke eden anatomik patolojiler de rinosinüzitlere neden olabilirler. Mukus üretimi veye transportunu bozan kistik fibrozis ya da silier hareket bozuklukları nadiren izlenir. Tıpkı vakitte HIV enfeksiyonu, kemoterapiler, immunsupresif kullanımı, insüline bağlı diyabet ve birtakım kollajen doku hastalıkları immün sistemi etkileyerek rinosinüzitlere neden olabilirler.
HİKAYE VE MUAYENE
Rinosinüzitlerde kıssa ve muayenede saptanan şikayet ve bulgular teşhiste birinci derecede ehemmiyete sahip olan majör şikayet ve bulgular (yüzde ağrı ve basınç hissi, yüzde şişme ve dolgunluk, burun tıkanıklığı, burundan-genizden iltihaplı akıntı, koku alamama (hipozmi) ve ateş) ve bir ya da fazla majör semptomla birlikte tanısal manası olan minör şikayet ve bulgular (baş ağrısı, ağız kokusu, düşkünlük, diş ağrısı, öksürük, kulak ağrısı) olmak üzere iki kümede toplanır. Yatar durumda paranazal mukozadaki kan ölçüsü ve ödemin artması ve mukosilier aktiviteyi olumsuz etkilemesi nedeni ile geceleri ve sabah erken saatlerde şikayetler daha fazla olur.
Kronik rinosinüzitler ekseriyetle hafif semptomlar verirler ve yalnızca öykü ile teşhis zordur. Genel olarak burun gerisine, genze akıntı ve sinüs üzerinde hassasiyet en manalı şikayetlerdir. Alerjik nezle öyküsü olan şahıslarda hafif şikayet ve muayene bulguları enfeksiyondan evvel alerji düşündürmelidir. Sinüzit düşünülen hastalarda fizik muayenede genel KBB ve baş-boyun muayenesinin yanı sıra bilhassa yüzdeki şişlikler, kızarıklıklar ve ödem (özellikle gözler çevresinde), lenf bezi büyümeleri ve burun gerisine iltihaplı akıntı dikkatle araştırılmalıdır.
Burun muayenesinde; Mukozada ödem ve kızarıklık, iltihaplı kabuklanmalar, iltihaplı akıntı, polipler ya da sinüs kanallarının burna açılma bölgesinde (orta meatus) tıkanmaya neden olan anatomik bozukluklar izlenebilir.
Burnun art kısmının muayenesinde (nazofarinks muayenesi) izlenen iltihaplı akıntı bilhassa kronik rinosinüzitlerin teşhisinde değerlidir. Muayenede patolojik bulgu saptanmayan hastalarda nazal endoskopi ile orta ve üst meatusun gözlemlenmesi ile bu bölgelere boşalan sinüslerin patolojileri saptanabilir.
LABORATUAR
Rinosinüzitlerin teşhisinde laboratuar testlerinin bedeli sonludur. Bilhassa hafif rinosinüzitler ile karışan alerjik nezlenin ayırıcı tanısı için serum Ig E seviyesi ve alerjiye yönelik kan ya da cilt testleri yapılabilir. Burun salgısının mikroskopla incelenmesinde ağır beyaz küre (lökosit) görülmesi viral yahut bakteriyel rino-sinüzitlerlerin, eozinofil, plazma ve mast hücrelerinin izlenmesi alerjik rinitin teşhisinde yardımcı olabilir.
Sarkoidoz, Kartagener sendromu, Sjögren sendromu, Wegener granülomatozu ve poliarteritis nodoza üzere hastalıklardan şüphelenilmesi halinde mukoza biyopsileri yapılmalıdır.
Sık tekrarlayan dirençli rinosinüzitler ile bir arada otit, tonsillit, farenjit, fronkül üzere başka baş boyun enfeksiyonlarının sık izlenmesi durumunda ailesel, ilaçlara bağlı ya da HIV enfeksiyonuna (AIDS) bağlı bağışıklık sistemi yetersizlikleri araştırılmalıdır.
Doğumsal yada sonradan edinilmiş antikor yetersizliklerinde kapsüllü mikroorganizmalarla, T-lenfosit bozukluklarında mantar ve virüslerle, kompleman sistemi bozukluklarında gram negatif mikroorganizmalarla oluşan tekrarlayan enfeksiyonlar izlenmektedir. Bu durumdaki hastalarda temel testler olarak tam kan sayımı, sedimentasyon ve serum immün globulinleri bakılmalıdır.
RADYOLOJİ
Maksiller, frontal ve sfenoid sinüslerin hastalıklarının teşhisinde düz sinüs rontgenlerinde sinüslerin tam dolu izlenmesi, hava-sıvı düzeyleri ve çocuklarda 6 mm, erişkinlerde 8 mm yi aşan mukoza kalınlaşmaların izlenmesi manalıdır. Yanak sinüsleri (maksiller sinüsler) için Water’s sineması, alın sinüsleri (frontal sinüsler) için Caldwell sineması çekilmektedir.
Lakin birden fazla sinüs patolojilerinin birinci başlama noktası olan ön etmoid sinüsler ve bu bölgede yerleşen ve rinosinüzitlerin oluşmasında anahtar rol oynayan ostiomeatal kompleks denilen bölge olağan röntgen sinemaları ile kâfi olarak bedellendirilemez. Günümüzde bilhassa kronik ve önemli akut rinosinüzitlerin tanısı ve tedavinin planlanmasında seçilecek teşhis prosedürü 3-4 mm kesit aralığında çekilen paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisidir (CT).
Manyetik rezonans görüntüleme (MR), kemik dokuyu değerlendirmedeki yetersizliği ve değerli olması nedenleri ile enfeksiyonun baş içerisine yayılım kuşkusu dışındaki durumlarda sinüzit teşhisinde tercih edilmemektedir.
SİNÜZİTLERE NEDEN OLAN MİKROPLAR
Akut rinosinüzitlerde viral casuslar (ağırlıklı olarak rinovirüsler, influenza ve parainfluenza virüsleri) %15 oranında etken olmaktadır. Bakteriyel casuslar izlenme sıklığı sırasına nazaran pnömokoklar,
Uzun müddetli subakut ya da kronik rinosinüzitlerde ise bu sıra; koagülaz-negatif stafilokoklar, S. aureus, anaeroblar ve pnömokoklar halindedir. Kronik rinosinüzitlerde %16 oranında birden fazla mikroorganizma saptandığı rapor edilmiştir.
Beta laktamaza dirençli bakteri izlenme oranı tedavi almamış akut rinosinüzitlerde %30 civarında iken kronik hadiselerde %50 den fazladır. Kronik rinosinüzitlerin %2-7 si alerjik mantar sinüziti kümesine girmektedir. Bilhassa alerjik bünyeli ve astımlı hastalarda izlenen bu tabloda ağır burun polipleri ve mantar kümeleri, radyolojik tetkiklerde opaklaşmış sinüs görünümleri izlenmektedir.
SİNÜZİT TEDAVİSİ
A. Tıbbi Tedavi
Burun içinde nemli ortam sağlanması ve biriken kabuk ve iltihaplı salgıların temizlenmesi dayanak tedavinin en kıymetli modülleridir. Bu maksatla serum fizyolojik içeren spreyler en uygun casuslardır.
Tedavide kullanılan en önemli ilaçlar şunlardır;
- Sümüğün akışkanlığını artıran ilaçlar – Mukolitikler: Sümüğü sinüslerden taşıyan silya aktivitesindeki bozulma ve koyu mukus üretimine bağlı oluşan mukus birikimini önlemek gayesiyle kullanılırlar. Salgıları incelterek burun ve sinüs drenajını kolaylaştırırlar. Bu maksatla guanifesin, asetil sistein ya da ambroksol hidroklorür içeren ilaçlar kullanılabilir.
- Mukoza şişliğini azaltan ilaçlar – Dekonjestanlar: Burun (sprey) ve ağız yoluyla kullanılabilirler. Mukozadaki damarlarda büzülme yaparak mukozayı inceltmek yoluyla sinüs ostiumlarını genişleterek sinüs boşalmasını ve hava girişini artırırlar
- Alerjik tepkileri azaltan ilaçlar – Antistaminikler: Mukus yoğunluğunu artırıcı ve sinüs boşalmasını zorlaştırıcı tesirleri vardır. Bu nedenle alerjik nedenli rinosinüzitler dışında kullanılmaları önerilmez # Burun içi iltihap ve alerji tepkilerini azaltan ilaçlar – Steroid içeren spreyler: Kronik rinosinüzitler ve alerjik tablolarda mukoza ödemini ve iltihaba bağlı oluşan tepkileri azaltmak emeliyle kullanılırlar
- Ağız yoluyla kısa periyodik steroid kullanımı: Alerjik bireylerde ve bilhassa poliplerin bulunduğu kronik rinosinüzitlerde cerrahi öncesinde 7-10 gün müddet ile kullanılmaları poliplerin boyutunda küçülme ve inflamasyondaki azalmaya bağlı olarak cerrahiyi kolaylaştırabilmektedir.
- Antibiyotikler: Özelliği olmayan akut rinosinüzitlerde çoklukla kültür alınmadan tedavi uygulanır. İlaç seçimi o toplumdaki antibiyotiklere karşı direnç durumuna, hastaların ilaç dozlamalarına ahengine, ilaçlara karşı olan çok hassaslık durumuna, her antibiyotik için değişebilen yan tesirlere ve ilaç etkileşimlerine nazaran seçilebilir. Akut rinosinüzitlerin 2/3 cilt fazlasına neden olan mikropların pnömokoklar yahut H. influenza olması nedeni ile antibiyotiklerin bu casuslara karşı aktiflikleri göz önüne alınarak seçilmeleri uygun olacaktır.
Kronik sinüzit tedavisinde seçilecek antibiyotik, bilhassa evvelce başarısız olmuş antibiyotik kullanımı kıssası varsa, kesinlikle S. aureus ve beta-laktamaz üreten mikroorganizmalara tesirli olmalıdır. Başlangıçta antianaerob tedavi başlanmayabilir fakat 5-7 günde semptomlarda düzelme saptanmaması halinde ornidazol ya da klindamisin üzere bir casusun tedaviye eklenmesi düşünülmelidir. Amoksisilin ve trimetoprim-sulfametaksazol dışında akut rinosinüzitler için kullanılan antibiyotikler kronik rinosinüzitlerlerde de kullanılabilir. Tedavi müddeti en az 4 hafta olmalıdır. Kronik rinosinüzitlerde direnç oranı, birden çok ya da anaerob mikroorganizma bulunma ihtimali ve uzun tedavi mühleti göz önüne alınarak mümkünse endoskopi eşliğinde alınacak kültürlerin sonuçlarına nazaran tedavinin seçilmesi uygun olacaktır. Bilhassa bağışıklık sistemi yetmezliği olan ya da hastanede yatarken enfeksiyon alan hastalarda rinosinüzitlerin her tipinde kültür ve antibiyograma nazaran antibiyotik seçilmesi gereklidir.
Alerjik fungal sinüzitlerde birinci seçenek tedavi cerrahidir. Ameliyat sonrasında 1-3 ay müddet ile flutikonazol ya da itrakonazol kullanılır. Bu hastalarda inflamatuar tepkinin önlenmesi için ameliyat sonrası periyotta ağızdan, takiben sprey olarak kortizon kullanımı önerilmektedir. Tüm tedavilere karşın 2 yıl ya da daha geç periyotlarda hastalığın tekrarlaması oranının yüksek olması nedeni ile immünoterapi üzerinde çalışılmaktadır.
CERRAHİ KARARI
Rinosinüzitlerde cerrahinin kesin gerekli olduğu durumlar;
- Yaygın polip oluşumu
- Akut komplikasyonlu rinosinüzitler
- Kemik zarı altında (subperiostal) ya da göz içinde iltihap birikmesi (apse)
- Alın kemiğinde iltihap (frontal osteomyelit – Pott’s puffy tumor)
- Beyin apsesi, menenjit
- Sinüsü büsbütün doldurup genişleten iltihap oluşumu (mukosel-mukopüyosel)
- Çevre dokulara yayılan alerjik mantar sinüziti
- Tümör şüphesi
- Beyin omurilik sıvısının burna kaçak yapması (BOS kaçağı) dir. Akut komplikasyonlu rinosinüzitler enfeksiyonun sinüs dışına çıkması ile oluşur. Tedavide damar yoluyla antibiyotiklerle birlikte endoskopik olarak enfeksiyon odağının temizlenmesi uygulanır.
- Cerrahinin nispi gereklilikleri;
- Uygun müddette ve içerikte tedaviye karşın düzelmeyen rinosinüzitler
- Enfeksiyon odağının bulunduğu tekrarlayıcı rinosinüzitler
- Anatomik varyasyonlara (burun içi eğrilik, farklı gelişen sinüs hücreleri, et büyümeleri gibi) bağlı ostium tıkanmalarına ikincil, tedaviye dirençli rinosinüzitlerdir.
Medikal tedavinin başarısız olduğuna kara verebilmek için erişkinlerde 4-6 hafta, çocuklarda 2-3 aylık tedavi uygulanması ve enfeksiyonun düzelmediğinin CT ile kanıtlanması gereklidir. Uygun tedaviye karşın şikayetlerin hiç düzelme göstermemesi ve radyolojik olarak bariz yarar izlenmemesi durumunda bilhassa anatomik varyasyonların da bulunduğu erişkin hastalarda daha erken cerrahi kararı verilebilmektedir.
Tedaviye dirençte tıkayıcı nazal anatomik varyasyonlar, immün yetmezlikler, silya motilite sorunları, atopi, astım, diabet, sarkoidoz üzere faktörler tesirli olabilir.
Ağır kalp akciğer hastalıkları, beynin damarsal hastalıkları ve pıhtılaşma bozuklukları cerrahi tedaviden kaçınılmasını gerektiren esas durumlardır.
ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİ
ESC sinüslerin ve burun bölgesinin iltihabi ve iltihap dışı hastalıklarında muvaffakiyet ile uygulanmaktadır. Burun etrafındaki sinüslerin bulunduğu bölgelerin dar, anatominin karmaşık olması ve beyin, gözler, görme hudutları, gözyaşı kanalları, şah damarları üzere değerli organ komşulukları bu ameliyatlarda düşük yanılgı hissesi ile yüksek teknik beceriyi gerekli kılmaktadır.
Kronik sinüs hastalıklarında ESC ile esas;
- İltihaplı dokuların/poliplerin temizlenmesi
- Sinüs drenaj yollarının açılması
- Konka bülloza, aksesuar ostium, mukoza temas bölgeleri üzere anatomik deformitelerin düzeltilmesi süreçleri yapılmaktadır.
ESC sırasında bilhassa navigasyon, shaver (tıraşlayıcı- microdebrider) üzere teknolojik aygıtların kullanıldığı hadiselerde hastanın ve cerrahın konforu açısından genel anestezi tercih edilmektedir. Cerrahi mühleti patolojinin yaygınlık derecesine ve birebir ameliyatta yapılacak burun eğikliği düzeltilmesi, burun eti küçültülmesi, anatomik varyasyonların düzeltilmesi vb ek müdahalelerin olup olmamasına nazaran değişken olup kolay, tek bir sinüse müdahale 15 dakika civarında sürerken tüm sinüsleri tutan patolojinin temizlenmesi iki saatten uzun sürebilmektedir.
Burun eti küçültülmesi üzere ek müdahalelere bağlı bir gereklilik oluşmazsa sinüs cerrahisi sonrasında burun içerisine tampon konulmamakta, hastalar burundan rahat nefes alabilmektedirler. Orta burun etinin altındaki ameliyat bölgesine konulan ameliyat sonrası kanamaları ve güzelleşme sırasında doku yapışmalarını engelleyici özel tamponlar ve çeşitli gereçler burun teneffüsünü olumsuz etkilememektedir.
Ameliyat sonrasında önemli bir ağrı şikayeti beklenmemekte, kolay ağrı kesiciler çoklukla kâfi olmaktadır.
Hastaların ameliyat günü hastanede kalması önerilmekle bir arada ameliyatın içeriğine nazaran tıpkı gün taburculuk da mümkün olabilmektedir.
Ameliyat sonrasında antibiyotik tedavisi en az 10 gün devam etmekte, gerek görülen durumlarda bu mühlet uzatılmakta ya da ek ilaçlar eklenebilmektedir. Burnu mekanik olarak temizleyip mukozayı nemlendiren ekseriyetle steril tuzlu su içeren spreyler kabuklanmalar geçene kadar kullanılmalıdır. Alerjik ve polipli hastalarda ikinci haftadan itibaren kortizon içeren spreylere başlanmaktadır.
Ameliyat sonrası sinüslere yönelik birinci pansuman 6-7. günlerde yapılmakta olup bu pansuman ameliyatın başarısı istikametinden epeyce değer arz etmektedir. Yarım saat kadar süren bu pansuman sırasında burun ve sinüs drenaj kanallarında oluşan kabuklar temizlenmekte, sinüs içine yapışmayı önleyici gereçler konulmuşsa bunlar alınmakta, enfeksiyon denetimi yapılmaktadır. Hastaların yapılan ameliyatın boyutuna nazaran güzelleşme tamamlanana kadar 7-10 günlük ortalarla 2-4 defa daha denetime gelmeleri gerekmektedir.
ESC de kimi özel durumlarda ameliyatın zorluk derecesi artmakta ve başarısızlık yahut komplikasyon ihtimalinde de artış gözlemlenmektedir bu özel durumlar;
- Ameliyat sırasında dokularda çok kanama olması
- İleri derecede iltihap olması
- Özellikle damarsal içeriği fazla olan kimi tümörler
- Hipertansiyon
- Pıhtılaşma bozuklukları (Kanama diatezleri) / Aspirin kullanımı
- Cerrahi travma
- Anatominin evvelki ameliyat / travma nedeni ile değişmiş olması
- Önceki ameliyatlara bağlı sert güzelleşme dokusu oluşmuş olması
- Yaygın polipler
- Paranazal sinüs içi / dışı tümörler
- Anatomik değişiklikler (varyasyonlar)
- Onodi hücresi
- Büyük Agger Nasi
- Haller hücresi
- Arka etmoid, sfenoid, frontal sinüs patolojileri Olarak sayılabilir.
- ESC sırasında ya da sonrasında karşılaşılan kimi minör ve majör komplikasyonlar mevcuttur. Bunlar içinde en değerli olanları
- Aktif kanama
- İntraorbital (göz içi) kanama
- Karotis (şah damarı) yırtılması
- Orbita (göz çukuru) travması
- Endoftalmi (gözün geriye yer değiştirmesi)
- Gözde hareket bozukluğu oluşması
- Nazolakrimal kanal (göz yaşı kanalı) travması
- Beyin omurilik sıvısı kaçağı
- Kafa içi komplikasyonlar o Apse o Menenjit o Beyin içine hava kaçması (Pnömosefali) o Hipofiz bezi hasarı Olarak sıralanabilir.
