Servikal Dar Kanal ve Myelopati
Servikal Myelopatili Hastaların Yakınmaları:
Servikal kanal darlığı, ekseriyetle hudut kökü (radikülopati) yahut omurilik basısına (myelopati) bağlı yakınmalarla kendini gösterir.
Servikal myelopatili hastaların yaklaşık yarısında boyun yahut kol ağrısı vardır. Bu hastaların birçoklarında kol ve bacakta güçsüzlük ve işlev kaybı meydana gelir.
Servikal myelopatiye bağlı; kollarda güçsüzlük ve gömleğini düğmeleyememek, kapı kolunu açıp kapayamamak, kavanoz kapağını açamamak üzere ellerde beceriksizlik, sık görülen yakınmalardır.
Bacaklar ile ilgili yakınmalar ise yürüme zorluğu, bacaklarda güçsüzlük olarak ortaya çıkar ve yardımsız yürüyememeye kadar ilerleyebilir.
Servikal myelopatili hastaların yakınmalarından bir başkası de idrar tutamamaktır. Hastalığın ilerlemesiyle idrar ve gaitayı tutamama, istemsiz kaçırma meydana gelebilir.
Bütün bu yakınmaların vakitle ilerlemesi, her hastada farklılık gösterebilir. Birtakım hastalarda yakınmalarının ilerlemesi süratli olurken, kimilerinde ilerleme yavaş olmaktadır. Bir küme hastada ise belli bir noktadan sonra ilerleme durmaktadır.
Servikal Myelopatinin Muayene Bulguları
Birinci muayene bulgusu çoklukla artmış üst ve alt ekstremite refleksleridir. Farklı seviyelerde nörolojik defisitler saptanabilir. Erken teşhis, bu hastalık kümesinde çok kıymetlidir. Erken teşhis sonrası uygulanacak tedavi ile hastaların yakınmalarının ilerlemesinin önüne geçilebilir.
Hastalığın teşhisinin konulması, hastanın yakınmalarının dinlenmesi ve bunlar doğrultusunda tabibin soru sorması ile başlar. Bu dinleme ve sorgulamayı takiben yapılan muayene ile birtakım nörolojik defisitler saptanabilir ki bunlar: kol ve bacakta artmış refleks (eğer radikülopati varsa, kollarda reflekslerde azalma olabilir), yürüme bozukluğu (hantal yahut istikrarsız yürüme), el ve ayaklarda his kaybıdır. Muayenede ayrıyeten klonus (ayağın, sırtına yanlışsız süratli bükülmesi sonrası süratli bir biçimde atmaya devam etmesi), babinski (ayağın altı sivri bir cisimle çizildiğinde, başparmak ayak sırtına yanlışsız kıvrılırken öteki parmakların yelpaze halinde açılması), Hoffman (elin orta parmağının uç kısmı avuç içine gerçek süratle kıvrılıp bırakıldığında, başparmak ve öteki parmakların avuç içine hakikat hareket etmesi) üzere patolojik bulgulara rastlanılabilir. Bütün bu bulgulardan bir yahut birkaçının saptanması, tabibin servikal myelopatiden kuşku etmesi için kafidir.
Servikal Myelopatide Doğal Seyir
Klinik genelde sinsi başlar, ilerleme oranı değişiktir ve miyelopati geliştikten sonra büsbütün düzelme azdır. Olguların %75’inde stabil dönemlerde ataklar halinde kötüleşme, %20’sinde yavaş progresyon, %5’inde ise ani kötüleşme görülmüştür. Miyelopati ilerledikçe her iki alt ekstremite daha güçsüz ve spastik hale gelir. Sfinkter denetimiyle ilgili sorunlar olabilir, inkontinans seyrektir. Çok ilerlemiş olaylarda yürümek için dayanak gerekir. Bilhassa yaşlı olaylarda hareket bazen imkansızdır.
Servikal Myelopatinin Tanısı
Boynun direk röntgen sinemaları, servikal dar kanal teşhisini doğrulamak için kâfi bilgi vermeyebilir. Çoklukla bu tanıyı koymak içi Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) kullanılır. MRG, dar servikal kanalı ve sıkışmış omuriliği çok ayrıntılı olarak gösterir. Bilgisayarlı Tomografi (BT), servikal kanala taşan kemik yapıları daha yeterli görmek için kullanılabilir.
Image
A:T2 yüklü sagital MR manzarada sinyal yoğunluğunda artış, B:T2 yüklü aksiyel kesitte yılan gözü görünümü ve bariz omurilik basısı
Hudut mesajlarının değerlendirildiği elektrofizyolojik testlerle, servikal myelopatinin öbür hastalıklarla ayırıcı tanısı yapılabilir. Elektromiyografi (EMG) ve hudut mesaj suratı çalışmaları servikal myelopati ile periferik hudut hastalıkları, özelliklede periferik hudut sıkışmalarının ayırıcı teşhisinde yardımcı usullerdir. Somatosensoryal uyarılmış potansiyeller (SEP), kol yahut bacaktan verilen ikazın beyinden kaydedilmesi biçiminde yapılan test olup mesajdaki aksama, omurilik basısını gösterir. Bu test de servikal myelopati ile öteki hastalıkların ayırıcı teşhisinde yardımcıdır.
Servikal Dar Kanalda Tedavi Seçenekleri
Hafif düzeyde servikal dar kanal olan olgularda myelopati bulguları olsa da olmasa da tedavilerinde birinci seçenek ameliyat dışı prosedürler olabilir. Buna rağmen kol ve bacaklardaki güçsüzlüğün ve ağrının artma, yürüme kapasitesinin ise azalma ihtimaline rağmen ekseriyetle cerrahi tedavi tavsiye edilmektedir. Cerrahi tedavinin hedefi omurilik ve hudut kökü üzerindeki basının ortadan kaldırılmasıdır(dekompresyon). Bu maksada değişik ameliyat teknikleri ile ulaşılabilir.
Boynun önünden yapılan ameliyatlar:
Şayet omuriliğin sıkışmasına servikal disk, omur kemiğinin gövdesi ve ön taraftaki ligamanlar neden oluyorsa, omuriliği sıkıştıran bu modüller boynun önünden yapılan cerrahi ile çıkartılıp omurilik rahatlatılır. Omurgayı sağlamlaştırmak gayesiyle, o segmentin hareketsiz hale getirilmesine füzyon denilmektedir. Çıkartılan kesimlerin yerine konulan kemik greft, omurganın bu segmentini destekleyip güçlendirir. Birçok cerrah, kurulan bu yapıyı daha da güçlendirmek için o segmente plak vida sistemi takmayı tercih edebilir.
Boynun gerisinden yapılan ameliyatlar:
– Laminektomi; omuriliği arttan sıkıştıran lamina ve ligamanların alınmasını içerir. Birtakım olgularda cerrah omurgayı güçlendirmek için laminektomiye füzyon cerrahisini ek edebilir.
Laminoplasti; boynun gerisinden yapılan cerrahi ile servikal kanalın genişletilmesi aslına dayanır. Bu operasyonda kimi kemik kesimleri çıkarıldıktan sonra laminalar menteşe dayanağındaki kapı üzere kaldırılıp tekrar kapanması önlenerek spinal kanal genişletilir.
Cerrahiden sonra hastaların en az birkaç gün müddetle hastanede kalması gerekmektedir. Birçok hasta operasyondan 6-9 saat sonra günlük aktivitelerine dönmeye başlayabilir. Ameliyat sonrası hastanın uygulaması gereken rehabilitasyon programı tabibi tarafından belirlenir.
Servikal Myelopatide Ağrının Yönetimi
Servikal myelopatide ilaç kullanımının hedefi ağrı, adele spazmı ve öbür semptompları hafifletmektir. Hekim bir yahut birkaç ilaç kullanımını önererek hastanın yakınmalarını hafifletmeye ve işlevsel kapasitesini arttırmaya çalışır. Bu ilaçların gereğinden fazla alınması daha süratli güzelleşmeye yol açmadığı üzere, istenmeyen ilaç yan tesirlerinin ortaya çıkmasına neden olabilir.
Şayet hastanın ağrısı varsa, hekim yüksek doz analjezikler, non-steroidal anti-inflamatuvar (NSAID) ve kas gevşetici kullanımını önerebilir. Şayet ağrı çok daha güçlü ve bu ilaçlar ile denetim altına alınamıyorsa, güçlü narkotik ilaçlar (opioidler) reçete edilebilir.
Ağrıya yönelik uygulanabilecek öbür usuller:
– Ağrının tetiklendiği bölgeye lokal anestezik injeksiyon yapılması (bazen buna steroid de eklenebilir). Bu injeksiyon direkt ağrılı kas yahut yumuşak doku içine yapılır.
– Bir diğer tetikleyici bölge injeksiyonu da faset eklem injeksiyonudur.
– Ağrılı bölgeye soğuk yahut sıcak uygulamalar analjezik hedefli kullanılabilir.
Prognoz
Cerrahi uygulanan hastaların yarısından biraz fazlasında preop durumlarına nazaran düzelme görülmektedir.
Cerrahinin en büyük gayesi berbata gidişi önlemektir.
Prognozu olumsuz etkileyen faktörler: ileri yaş, önemli nörolojik defisit, çoklu düzey bası, uzun süren nörolojik defisitin varlığı ve kanalın ön art çapının darlığı, MR’ de omurilik içerisindeki sinyal değişimlerinin varlığı.
