Üst teneffüs yolunun kısmi tıkanıklıklarına bağlı olarak gelişen sesli uyku horlama olarak isimlendirilmektedir. Teneffüs sırasında göğüs kafesimizin genişlemesi ve diaframımızın kasılması ile akciğerlerimize gerçek vakum yaparak çektiğimiz hava teneffüs yollarının cidarında çekilme tesiri oluşturmakta ve bu tesire bağlı olarak hava yolunun dar olduğu bölgelerde yumuşak dokuların gevşek olması durumunda mukozanın türbülans ile karşılıklı çarpışması horlama sesini oluşmaktadır.
Solunum sırasında hava yolları cidarındaki bu vakum tesirine bağlı olarak hava pasajının çökerek daralması sonucunda teneffüs azalmakta hatta kanalın büsbütün kapanması ile teneffüs durabilmektedir.
Burun ve ağız teneffüsünün 10 saniyeyi geçecek biçimde durması apne olarak, uyku esnasında bir saat boyunca gözlenen apne sayısı ise apne indeksi olarak isimlendirilmektedir.
Hava akımında %30-50 oranındaki azalmanın 10 saniyeden uzun sürmesi hali, teneffüs hareketinin azalması ya da kandaki Oksijen doygunluğunun (O2 saturasyonu) azalması hipopne olarak söz edilmektedir.
Uykuda teneffüs durması hastalığının ciddiyetinin saptanmasında en fazla kullenılan kıymet olan RDI (Respiratory Disturbance Index) ya da apne-hipopne indeksi (AHİ) bir saatte oluşan apne ve hipopne sayılarının toplamıdır.
KBB branşını ilgilendiren uyku bozuklukları kolay horlama, üst teneffüs yolu direnç (rezistans) sendromu ve obstrüktif uyku apnesi sendromudur.
Basit Horlama:
AHİ’nin 5’in altında olduğu,
Uyku esnasında kandaki Oksijen doygunluğunun (saturasyon) daima %90’ın üzerinde seyrettiği
Nefes alma esnasında yemek borusunda ölçülen basıncın –10cm su düzeyinin altına düşmediği hastalarda kolay horlamadan bahsedilmektedir.
Üst Teneffüs Yolu Direnç (Rezistans) Sendromu:
AHİ saatte 5’in altında,
Oksijen doygunluğu %90’ın üzerinde seyrederken
Yemek borusunda ölçülen basıncının -10cm su bedelinin altına düşmesi halinde üst teneffüs yolu direnç sendromundan bahsedilir.
Bu hastalarda horlamanın yanı sıra uyanma dönemlerinde ve diaframda elektrik aktivitesinde artma vardır.
Obstrüktif uyku apnesi sendromu:
AHİ’nin 5’in üzerinde olması ve
Oksijen doygunluğunun %90’ın altında seyretmesi ile tanımlanır.
Uyku apnesi; apne (solunumun 10 saniyeden fazla tam durması) indeksine nazaran;
Apne indeksi:
5-20 ortasında ise hafif,
20-40 ortasında ise orta,
40’ın üzerinde ise ağır uyku apnesi olarak kıymetlendirilir.
Bu hastalarda apnenin yanı sıra hipopnenin de kıymetli olması sınıflandırmada apne ve hipopne sayılarının toplamı olan AH indeksinin kullanılmasını daha manalı kılmaktadır. Buna nazaran,
Apne Hipopne İndeksi: 5-30 ortasında ise hafif,
50 den yüksekse ağır bir uyku apnesinden bahsedilir
Kan Oksijen doygunluğu: %85’in altına düşerse orta derecede,
%60’ın altına düşerse ağır bir uyku apnesi kelam konusu olur
GÖRÜLME SIKLIĞI
Sıklıkla karşılaşılan kolay horlama aslında hafif şiddetteki uyku apnesi olabilmektedir. Otuz yaş altındaki erkeklerde kolay horlama oranı %10 iken 60 yaşın üzerindeki erkeklerde oran %60’a kadar çıkmaktadır.
Horlama ile kilo bağı araştırıldığında ülkü kilolarının %15 daha fazlasına sahip olan insanlarda horlama ve apne sıklığının arttığı gösterilmiştir.
Hafif şiddetteki uyku apnesine sık rastlanırken orta ve ağır derecedeki uyku apnesine daha az rastlanılmaktadır. Orta derecedeki obstrüktif uyku apnesine erişkin erkeklerin %2’sinde rastlanırken 35-60 yaş kümesindeki erkeklerde ağır derecedeki uyku apnesi %0.3 oranında izlenmektedir.
BULGULAR
Hastalığın şiddetine bağlı olarak değişen gündüz uyku hali vardır. Hastalar gece uyku vakti ne kadar uzun olursa olsun gün içerisinde de uyku sorunu çekerler. Gece uykuları âlâ olmadığından sabahları yorgun olarak kalkarlar. Orta, ağır apnesi olan hastalarda konuşma esnasında ve otomobil kullanma sırasında dahi uykuya dalma gözlenir. Sabah bariz olup daha sonra hafifleyen baş ağrısı %20 oranında izlenmektedir. Gün uzunluğu izlenen unutkanlık, dikkat azlığı, konsantrasyon bozukluğu eşlik eden esas bulgulardır.
Uyku apnesi olan hastaların trafik kazası yapma ihtimalleri olağan insanlara nazaran 2-7 kat daha fazladır.
Hastaların doktora başvurmasına neden olan en kıymetli şikayet ise horlamadır. Hastanın yatak partnerinin de görüşmede bulunması hakikat bir kıssa alma açısından değer arz eder.
Uyku kalitesinin bozuk olması hastalarda anksiyete bozukluklarına, zihinsel yeteneklerde azalmaya, saldırganlığa ve depresyona da yol açabilmektedir. Horlama ve uyku apnesi sendromu olan hastalarda cinsel işlev bozukluklarına da sık rastlanır. Cinsel işlev bozukluğunun altında yorgunluk, isteksizlik, ruhsal rahatsızlıklar ve uykusuzluk ile ortaya çıkan hormonal değişiklikler bulunmaktadır.
Gece sık idrara kalkma uyku apnesi sorunu olan hastalarda sıkça gözlenen bir bulgudur. Bilhassa çocuklarda kanda karbondioksit ölçüsünün artmasıyla mesane kasılma bozuklukları, sık idrar kaçırma, erişkinlerde ise sık idrara kalkmaya neden olur.
Bu hastalarda sıklıkla görülen yağ metabolizması bozulmaları sonucunda hastalar kilo almaya devam ederler. Kilo sorunu arttıkça metabolizma değişiklikleri belirgenleşerek hastanın kilo vermesini gitgide güçleştirir. Göğüs ve ense kısmında besbelli olarak ortaya çıkan gece terlemesi bu tip hastalarda görülen öbür bulgudur.
Uykuda teneffüs bozukluğu olan hastalarda negatif göğüs içi basıncın artmasıyla birlikte gastroösefageal reflü sorunu de (GERD) gündeme gelmektedir.
Yüksek tansiyon, akciğer hipertansiyonu, kalp ritim bozuklukları, kalp damar rahatsızlıkları ve inme üzere sorunlara de uyku apnesi sendromlu hastalarda sıkça rastlanmaktadır. Apne indeksi 20’nin üzerinde olan hastaların vefat riski de olağana nazaran çok yüksektir; münasebetiyle hastaların biran evvel tedavi edilmeleri gerekir.
TANI
Uyku apnesi sendromu karmaşık olabilen ve pek çok sistemi ilgilendiren bir rahatsızlıktır. Hastalara teşhis koymada başvurulan muhakkak başlı teşhis sistemleri şunlardır:
Genel fizik muayene
KBB muayenesi
Bükülebilen fiberoptik endoskopla burun yolu ile yapılan muayene
Görüntüleme metotları (Tomografi, MRI, yüz yapılarının ve hava pasaj boyutlarının ölçülmesi – Sefalometrik analiz)
Polisomnografi (Uyku testi)
Uyku endoskopisi
1.Genel fizik muayene: Uyku apnesi sendromu kompleks bir hastalık olup pek çok farklı nedene bağlı oluşabilmektedir. Bu nedenle hastaların yalnızca üst teneffüs yollarının muayenesi teşhis ve tedavinin planlanmasında kâfi olmayacaktır. Hastanın alkol kullanımı, son aylarda besbelli olarak kilo alıp almadığı ve metabolik durumu (şeker hastalığı, tiroid hastalıkları) sorgulanmalı gerektiğinde biyokimyasal testler yapılmalıdır. Hastanın bulunduğu ruh halinin de şikayetleri artırabileceği göz önüne alınarak depresyonda olup olmadığı ve yatıştırıcı ilaç kullanıp kullanmadığı sorgulanmalıdır.
Hastanın genel durumu (şişmanlık-obesite, alt çene konumu, üst çene gelişme bozuklukları olup olmadığı) ve teneffüste tıkanan bölgenin tayini, tedavi yaklaşımının seçimini ve muvaffakiyetini belirlemede kıymetlidir.
Bir çok çalışma kan basıncı ile uyku apnesi sendromu ortasında bir bağlantının bulunduğunu göstermiştir. Kan basıncını artıran hormonların artışından ötürü yalnızca gece değil gün uzunluğu da tansiyon yüksek seyreder.
Boy-kilo ve boyun kalınlığı: Uyku apnesi kuşkusu ile başvuran hastaların uzunluk, kilo ve boyun etrafının ölçülmesi kıymetlidir.
Erişkin erkeklerde boyun etrafının 43.18 cm den büyük olması bir risk faktörü olarak kıymetlendirilir. Bu kümedeki erkeklerin %30’unda uyku apnesi sendromu saptanmıştır. Bayanlarda ise kritik paha 38.10 cm dir.
Horlama ve uyku apnesi sendromunda değerli bir parametre olan boy-kilo ortasındaki oranın en pratik ölçüm metodu kg/m2 olarak belirtilen beden kütle indeksi (Body Mass Index – BMI,) hesaplanmasıdır. 20 yaşından büyük erişkinlerde ortalama BMI 25.5kg/m2 civarındadır. Erkeklerde BMI’nin 27.8 bayanlarda 27.3’ün üzerinde olması şişmanlık olarak kıymetlendirilir.
2. KBB muayenesi: Üst teneffüs yolu burun ve dudaklardan başlayıp gırtlakta (larinks) sonlanmaktadır. Uyku apnesi kuşkusu ile başvuran hastada üst teneffüs yolunun detaylı bir muayenesi gerekir. Muayenenin uykuda gerçekleştirilmemesi nedeniyle muayene ile uyku apnesi sendromu tanısı koymaktan çok tıkanma ve çökme bölgelerinin ortaya konması amaçlanır.
Yüz iskelet yapısı: Hastanın birinci muayenesinde üst çene ve alt çene yapısı ile dişlerin kapanma bağı kabaca kıymetlendirilir. Üst çene gelişme yetersizliği ve alt çenenin artta yerleşimi (retrognatizm) değerlendirilmelidir. Retrognatizmi olan hastalarda lisan ve yumuşak dokular geriye yanlışsız yer değiştireceğinden boğaz ve lisan kökü düzeyinde tıkanma gelişir.
Burun Muayenesi: Burun içi patolojiler burunda tıkanma oluşturmalarının yanı sıra burun direncini yükseltmek suretiyle boğazdaki negatif basıncın derecesini artırarak bu bölgede çökme ve tıkanmaya yol açarlar. Ayrıyeten tedavide uykuda daima müspet hava basıncı sağlayan aygıt (CPAP= Continuous Positive Air Pressure) kullanacak hastalarda burun anatomisinin kıymetlendirilmesi ve önemli sorunların düzeltilmesi gereklidir. Aksi takdirde aygıttan arzulanan sonuç alınamayacaktır.
Ağız ve Boğaz Muayenesi: Uyku apnesi hastalarında çoğunlukla sorunun bulunduğu boğaz bölgesinin muayenesinde damak gerisi ve lisan gerisi dikkatle değerlendirilmelidir. Uyku apnesi sendromunun tedavisinde birçok cerrahi tekniğin uygulandığı bu bölgelerin iskelet ve yumuşak doku yapısının muayenesi ve uykudaki sorunun ne kadarından sorumlu olduklarının ortaya konulması koşuldur.
Ağız boşluğunun muayenesi lisan ve yumuşak damağın doğal durumunun tayini ile başlar. Lisanın büyüklüğü ve konumu saptanmalıdır. Lisanın yerleşimi dişlerin kapanma düzlemine (oklüzal plan) nazaran değerlendirilmelidir. Olağan boyutlarda ve durumdaki lisan oklüzal plandan daha aşağıda yerleşmiştir. Diş kapanma düzleminin üzerinde yerleşen bir lisan mevcutsa büyük bir lisandan bahsetmek mümkün olur. Lisan konumuna nazaran yapılan değerlendirmede Mallampati Sınıflaması kullanılmaktadır.
Yumuşak damak, bademcikler, küçük lisan ve boğaz art duvarının çevrelediği bölge incelenmelidir. Yumuşak damak yapı itibariyle çok farklı görünüme sahip olabilir. Kabaca düşük, kalın, iki kesim ya da art duvara yakın yerleşimli olarak sınıflandırılabilir. Küçük lisanın (uvula) boyutu 1cm’yi aşıyorsa uzun olarak kabul edilmelidir.
Bademciklerin (tonsiller) büyüklüğü de ehemmiyet taşır. Boğazı hasebiyle teneffüs yolunu daraltan tonsiller de az yada çok horlama ve uyku apnesinden sorumludurlar. Bilhassa tonsil üst kısmının boğaza yanlışsız yaptığı kabarıklığın derecesini kıymetlendirmek gerekir.
Dil Kökü (Hipofarenks) muayenesi: Bu bölgenin kıymetlendirilmesi en güzel bükülebilir (fleksible) fiberoptik endoskop ile yapılmaktadır.
3. Fleksible fiberoptik Nazofaringolaringoskopi: Muayenenin en değerli basamaklarından bir adedini teşkil eder. Bu muayenede ağız hafif açık doğal durumda iken burundan girilerek damak gerisi ve lisan ardı bölgeleri değerlendirebilmek mümkün olmaktadır.
4. Radyolojik görüntüleme sistemleri: Yüz ve çene kemiklerinin yapı ve durumlarının tahlili gayesiyle kullanılan konvansiyonel grafiler ve CT-MRI en önemli radyolojik görüntüleme metotlarıdır.
5. Uyku Tahlili Testi (Polisomnografi): Daha evvel bahsedilen muayene prosedürlerinden tıkanmanın yerini tespit etmede faydalanılırken uyku tahlili gerçek tanıyı koyar. Uyku apnesi sendromu teşhisini polisomnografik inceleme yapmaksızın koymak mümkün değildir.
REM (Rapid Eye Movement) ve non REM uykularını içeren 3-4 saat süren bir uyku tahlili uyku apnesi sendromu teşhisini koymak için kafidir. REM uykusunda boğaz bölgesinde hava yolu hareketsiz kalır, non REM uykuda ise gerginlik azalmış olsa da vardır. Hasebiyle üst teneffüs yolu cidarının çökmesi REM uykusunda daha besbelli olur. REM uykusunu içermeyen testler tekrarlanmalıdır. Polisomnografi hayli hassas bir testtir, ardışık gecelerde testin tekrarlanmasının tanıyı değiştirmediği yalnızca RDI’de hafif oynamaların olduğu tespit edilmiştir.
6. Uyku endoskopisi: Uyku apnesi tanısı konulan hastalarda son vakitlerde giderek daha fazla tercih edilen bir kıymetlendirme usulüdür. Uyku endoskopisi sırasında ameliyathane koşullarında gece uykusun anestezik ilaçlarla teklit edilirken burun yolu ile girilerek yapılan endoskopi ile tıkanmanın düzeyi kıymetlendirilir. Cerrahi tedavi tekniğine karar verebilmek için son derece yararlı olan bu kıymetlendirme sırasında bilhassa lisan kökü kaynaklı sorunu olan hastalarda ağız içi aparatların teneffüs yolunu açıcı tesiri de denetim edilebilmektedir.