I. Romatizmal
Akut Romatizmal Ateş:
Sıklıkla kalp ve eklemleri tutan, kalpte kalıcı hasar bırakıp, ameliyata kadar gidebilecek sonuçlara yol açan ateşli bir hastalıktır. Bulguları:
1. Ateş,
2. Eklemlerde gezici nitelikte ağrı, şişlik, kızarıklık ve sıcaklık;
3. Kalpte iltihap, kalp kapaklarında harabiyet, kalp yetersizliği, buna bağlı halsizlik, çabuk yorulma, çarpıntı üzere bulgular.
4. Kol, bacak ve yüzde çeşitli tik üzere istemsiz hareketler.
5. Deride dalga dalga harita üzere kaşıntısız kızarıklıklar.
Diğer tesirlerinin kıymetsiz ve süreksiz olmasına rağmen, kalp kapaklarındaki tesiri en tehlikelisidir ve ömür uzunluğu kalıcı olabilen arızalar bırakabilir.
Etyoloji (Nedeni):
Boğazda üreyen Beta hemolitik streptokok denen ve anjine sebep olan bakteriler romatizmal ateş nedeni olabilir. Lakin boğazında bu bakteri üreyen herkes romatizmal ateşe yakalanmaz. Fakat anjin geçiren hastaların %1-2’si romatizmal ateş olur. Bireyden şahsa değişebilen birtakım bünyesel özellikler de hastalığın gelişmesinde rol oynar. Birtakım şahıslar hasta olmadan taşıyıcı olup, boğazlarında streptokok bulundurabilirler. Bu tip hastalara portör denir ve iltihap bulguları yoksa tedavi vermek gerekmez.
Hastalık bulaşıcı değildir. Ama romatizmal ateşe yol açan ve boğaz iltihabı yapan, streptokok denilen bakteriler bulaşıcıdır.
Genetik geçiş (ırsiyet) konusunda kesin bir ispat olmamasına karşın birtakım ailelerde daha sık görülebilmektedir.
Tanı:
Daha çok 5-15 yaş ortası çocuklar bu hastalığa yakalanırlar. Bu yaşlar dışında epeyce ender görülür. Daha evvel romatizma geçiren çocuklarda tekrar görülme mümkünlüğü sık olduğundan, 15 yaş üzerinde de tekrar yakalanabilirler. Bu nedenle bir defa romatizma geçiren bir kişinin depo penisilinle korunmaya alınması kuraldır.
Boğazda streptokok üremesi romatizma manasına gelmez. Yalnızca boğaz iltihabı âlâ tedavi edilmemiş ve bu hastalığa eğilimli hastaların bir kısmı (yaklaşık%3-5) romatizma hastalığı geçirir.
Halk ortasında yaygın fakat yanlış olarak bilinen birdiğer mevzuda ASO bedelidir. ASO yüksekliği yalnızca son birkaç ay içinde streptokoksik bir iltihap geçirildiğini gösterir. Şayet romatizma belirtileri varsa faydalıdır. Tek başına öbür belirtiler olmadan ASO’nun yüksek çıkması hiç bir mana taşımaz. Lakin maalesef yalnızca ASO seviyesi yüksek diye, öteki belirti ve kıymetli laboratuar bulgularına bakmadan pek çok hastaya romatizma tanısı konabilmekte ve gereksiz tedaviler verilebilmektedir.
Çocuklarda her bacak ağrısı Romatizmal Ateşten şüphelendirmeli mi?
Özellikle spor yapan yahut çok hareketli çocuklarda akşam meskene geldiğinde bacak ağrıları sık görülür. Bilhassa baldırda yahut diz ardında, dinlenmekle yahut masaj yapmakla geçen ağrılar zararsızdır. Şayet ateşle birlikte gece ağrı var ve sabah hala geçmemişse, hareket etmekte zorluk çekiyorsa, eklemde şişlik, kızarıklık ve sıcaklık üzere belirtilerden rastgele biri de varsa romatizma akla gelmelidir.
Romatizmal Ateş kesinlikle kapak romatizması yapar mı ?
Hayır, romatizmal ateş yalnızca eklemleri tutabildiği üzere, kalbi de tutabilir. Yahut birinci kere yalnızca eklemleri tutmuş bile olsa, tekrarlarsa kalbi de etkileyebilir. Bu nedenle hastalığın tekrarlamasının önlenmesi, kalbin tutulmasını önleyebildiği üzere, tedavi edilmesinden çok daha kolay, çok daha zahmetsizdir.
Kalp Romatizması nedir?
Romatizmanın kalp ve kapakçıklarda oluşturduğu hasara bağlı, kapakçıklarda ve kalpte görülen fonksiyon bozukluğudur. Örneğin romatizma geçiren şahıslarda birinci başlarda kapaklarda güzel kapanamamaya bağlı yetersizlik, yani kan sızdırma görülürken uzun yıllar sonra kapakta kalınlık ve darlık belirtileri de başlar. Hatta birtakım hastalarda çocuklukta çok hafif geçen romatizmaya bağlı olarak orta yaşlarda kalp romatizması belirtileri ortaya çıkabilir. Buna sessiz kalp romatizması ismi verilir.
Romatizmal Ateşe birden fazla sefer yakalanılabilir mi?
Evet, tekrar bu hastalığı geçirme mümkünlüğü epeyce yüksektir. Hatta bir defa yakalananın tekrar yakalanma bahtı, hiç yakalanmayanlara nazaran çok çok fazladır. Bu nedenle bu hastaların kesinlikle tekrarlama riskine karşı 3 haftada bir depo penisilin yaptırarak korunması gerekir. Zira romatizmanın her tekrarı, kalbin kapakçıklarında giderek daha fazla hasar yapar ve ameliyatla kapakların değişmesi bile gerekebilir. Bu hem değerli, hem de önemli bir ameliyattır. En güzel yapay kapak bile hiçbir vakit insanın kendi kapağı kadar düzgün çalışmaz. Kapak değişiminden sonra kapağı mikroplardan korumak ve kapakta pıhtı oluşmaması için daima ilaç kullanmak gereklidir. Bu nedenle en yeterlisi; erken teşhis, güzel tedavi ve tekrarlarının önlenmesidir.
Romatizmal Ateş Tekrarından Nasıl Korunulabilir?
1. Depo penisilin iğneleri (penadur ve deposilin gibi) 3 haftada bir muntazam olarak yaptırılmalıdır.
2. Ateş, boğaz ağrısı, yutkunma zahmeti üzere boğaz iltihabı bulguları varsa çabucak bir çocuk tabibine götürülmeli ve iltihap tedavi ettirilmelidir.
3. Romatizmanın tekrarına ilişkin bulgular varsa çabucak hekiminize başvurulmalıdır.
4. Yapılması gereken denetimler muhakkak aksatılmamalıdır. Denetimlerin gayesi değişiklikleri erken farkederek önlem almaktır.
Ateş ve boğaz ağrısını izleyen bir kaç hafta içinde, eklemlerde ağrı, şişlik, kızarıklık, baş ağrısı, bulantı, kusma, halsizlik, çabuk yorulma, nefes darlığı ve çarpıntı üzere bulgular görülebilir. Bunların biri yahut birkaçı bile görüldüğünde romatizmanın tekrarlama mümkünlüğü araştırılmalıdır.
Takip:
Kalp romatizması geçirenlerde kapak sorununun ciddiyetine nazaran 6-12 ayda bir, yalnızca eklem romatizması geçirilmişse 1-2 yılda bir denetim gereklidir.
TEDAVİ:
Yatak İstirahati:
Hasta ve yorgun olan kalbin istirahatle işi azaltılarak daha çabuk ve hasarsız güzelleşmesine imkan sağlanır. Ağır kalp iltihaplarında hastalığın başlangıcında çocuk, yemek ve tuvalet gereksinimlerini bile yatağında karşılamalı yahut tuvalete taşınmalıdır. Hastalık güzelleştikçe, hekiminizin tekliflerine nazaran yavaş yavaş olağan günlük hareketlere dönebilir. Yatak istirahati sırasında, nefes darlıgı varsa hastanın başının ve sırtının altına yastıklar konmalıdır. Önerilenden daha uzun istirahat de sakıncalıdır.
Uzun Tesirli Penisilinler:
Romatizmal ateşe sebep olan bakterilerin boğazda üremesini engelleyerek romatizmal ateşin tekrarlanmasını önler. Bazen 4 haftada bir yapılabilirse de 3 haftada bir yaptırmak daha güzeldir. Zira 4. hafta içinde ilacın aktifliği azaldığından müdafaa tesiri de azalmaktadır. Bu nedenle işi talihe bırakmamak için uzun tesirli penisilini 3 haftada bir yaptırmak daha garantili korunma sağlar. Depo penisilin kullanma mühleti yalnızca eklem romatizması geçirmiş yahut hafif kalp romarizması geçirmiş ancak kapakları büsbütün düzelmiş hastalar için 20 yaşına kadardır. Kalp romatizması geçirmiş ve kapaklarda kalıcı hasar kalmış hastaların ömür uzunluğu depo penisilin kullanması önerilmektedir.
DİKKAT: Penisilin yaptırdıktan sonra deride kızarıklık, kırmızı döküntüler, kaşıntı, şişme üzere bulgular oluşursa çabucak en yakın doktora gidilmelidir. Anafilaksi üzere ender lakin önemli allerjik meselelerin görülme muhtemelliğine karşı depo penisilini tam teşekküllü ve acil ünitesi olan bir hastanede yaptırmanız ve yaptırdıktan sonra allerji gelişme muhtemelliğine karşı, 30 dakika kadar orada beklemeniz gereklidir.
Aspirin:
Aspirin, eski bir ilaç olmasına rağmen, hala bir çok hastalık ve romatizma için vazgeçilmez niteliktedir. Bununla birlikte kullanımında dikkat edilmesi, yan tesirlerinin bilinmesi ve dikkatli olunması gerekmektedir. Mideyi tahriş edip, midede ağrı, yanma, ekşime yapabilir. Bu nedenle tok karna alınması daha uygundur. Tekrar de şikayete yol açarsa, gerektiğinde süt yahut Talcid ve Rennie üzere antasid ilaçlarla da alınabilir.
DİKKAT !.. Kulak çınlaması, bulantı, kusma, baş ağrısı, bedende yer yer morluklar oluşması, siyah renkte kaka yapma ve rastgele bir yerden kanama görülmesi (burun kanaması gibi) halinde ilaç kesilip doktora haber verilmelidir. Aspirin kullanıldığı sırada SU çiçeği çıkarılması yahut su çiçeği çıkaran biri ile temas halinde ilaç çabucak kesilmeli ve doktora haber verilmelidir.
Kortizon:
Kalp romatizmasının en tesirli ilacıdır. İlaç alınırken yüzde şişme, kilo alma, iştahta artma, deride çatlama, bedende kıllanma artışı görülebilir. Bu tip tesirler ilaç kesilince kaybolacaktır. Ayrıyeten kortizon, bedende tuz ve su tutulmasına yol açtığından tansiyonun yükselmesine sebep olabilir. Bunu önlemek için kortizon alınması sırasında mümkün olduğunca az tuz yenilmelidir. (kortizon büsbütün kesildikten sonra olağan tuzlu yenilebilir.) midede ağrı, yanma, ekşime yapabileceğinden tok karna, hatta biraz süt ile birlikte alınmalıdır. Kortizon mutlaka birden kesilmemelidir. Kesileceği vakit, hekiminizin teklifine nazaran azaltılarak kesilmelidir. Ani kesilmeler çok ziyanlıdır.
II. İnfeksiyöz
Myokardit (Myokard kas katmanının iltihabı)
Çeşitli etkenlere bağlı olarak myokardin inflamasyonu ve nekrozudur. Akut ve kronik Coxsackie B virus myokarditi tipik örneğidir (%50’sini oluşturur).
Tanı:
Yaşa, akut yahut kronik oluşuna ve kişinin verdiği immün karşılığa nazaran asemtomatik tablodan kronik myokardit + dilate kardiyomyopatiye kadar değişen tablolar görülebilir. Yenidoğanlarda çok ağır ve süratli seyrederken, süt çocukları ve oyun çocuklarında lakin kardiyomyopati gelişince teşhis konulur.
Coxsackie B’li bir yenidoğanda:
Ateş, takikardi, gallop ritmi, siyanoz, kül rengi deri (şok bulgusu), teneffüs distresi, ağır kalp yetersizliği ve hepatomegali vardır. Muayenede kalp sesleri derinden gelir, asidoz bulguları mevcuttur ve apekste mitral yetersizliği üfürümü duyulabilir.
Coxsackie B’li Büyük Çocuk / Erişkin:
Ateş, Çarpıntı, göğüs ağrısı, gripal enfeksiyon bulguları, gallop ritmi, disritmi, kalp yetersizliği bulguları, mitral ve triküspid yetersizliği bulguları vardır. Tele ve EKG bulguları birebirdir.
Tanı:
Sedimentasyon yüksek, kalp enzimleri (SGOT, CK MB bandı, LDH) ve Coxsackievirüs IgM yüksektir ve bilhassa Coxsackie virüs IgM 5-10 yıl yüksek kalabilir. Ekokardiyografik tetkiklerde kalp büyümesi, kapak yetersizlikleri ve kalp kasının kasılma kusuru ile teşhis desteklenir. Kesin teşhis endomyokardiyal biyopsi (kalp kasından modül alınması) ile konur.
Tedavi:
Yatak istirahati, oksijen, monitörizasyon (ani vefat olabilir), kalp kasının kaılmasını güçlen dirici ilaçlar, idrar söktürücüler, sıvı / tuz kısıtlaması gerekir. Aritmi varsa antiaritmik /(ritm düzenleyici ilaçlar) verilir. Kortikosteroid ve immünosupresif tedavisi tartışmalıdır.
Prognoz:
Yenidoğan periyodunda %75 mortalite vardır. %10-20 ise spontan düzelebilir. Erişkinlerde spontan düzelme oranı %10-50 olarak bildirilmektedir. Dilate kardiyomyopati gelişmiş ise tedavisiz %50’si birinci 2 yıl içinde kaybedilir.
Kawasaki sendromu
Özellikle 5 yaşın altındaki çocuklarda döküntü ve ateşle giden ve koroner arterler dahil orta büyüklükte arterlerde vaskulite neden olabilen bir hastalıktır. Bulaşıcı değildir, fakat kimi bakteri toksinlerinin patogenezde superantijen rolü oynadığı sanılmaktadır. Otoimmünite üzerinde de durulmaktadır, fakat kesin bilgi yoktur. Prognoz koroner anevrizma gelişmemişse uygundur, hastalık resen düzelir.
Klinik :
En az beş gün periyodik ateşle birlikte aşağıdaki beş bulgudan en az dördü varsa ve klinik tablo diğer bilinen bir hastalıkla açıklanamıyorsa teşhis için kâfi kabul edilir:
1. Bilateral, nonpürülan konjunktival hiperemi,
2. Orofaringeal mukoza değişiklikleri: Farinkste hiperemi; dudaklarda kuruma, fissür ve/veya enfeksiyon; kırmızı çilek lisanı,
3. Periferik ekstremite değişiklikleri: El ve ayaklarda ödem ve/veya eritem, çoklukla periungual başlayan deskuamasyon,
4. Bilhassa gövdede görülen, polimorf, non-veziküler döküntü,
5. Servikal lenfadenopati ( en az 1.5 cm büyüklüğünde).
Hastalığın dört evresi vardır:
1. Akut periyot: Yaklaşık 10 gün süren; ateş, konjjunktivit, oral mukoza ve ekstremite değişiklikleri, irritabilite, döküntü, servikal lenfadepoti, eritrosit sedimentasyon suratı yüksekliği, aseptik menenjit, miyokardit ve perikarditin görülebildiği devirdir.
2. Subakut devir: Hastalığın 11-21. Günleri ortasında çoklukla ateş düşer, irritabilite devam eder ve klinik bulguların birden fazla olağana dönmeye başlar. Bu devirde palpe edilebilen anevrizmalar gelişebilir.
3. Konvalesan periyot: Hastalığın 21-60. günleri ortasında klinik bulguların birden fazla düzelmiştir, periferik damarlarda anevrizmal dilatasyonlar, konjunktivit, miyokardial infarkt ve anevrizma rüptürleri görülebilir.
4. Kronik periyot: Hastalığın 60. gününden sonra anjina pektoris, koroner stenoz yahut miyokard yetmezliği görülebilir.
Komplikasyonlar : En kıymetli komplikasyonu koroner arter yetmezliği ve anevrizma kanamalarıdır.
Tanı : Çoklukla üstte belirtilen klinik kriterlerle konur. Spesifik bir laboratuvar bulgusu yoktur. Lökositoz, trombositoz (2-3. haftada) ve anemi sıktır. Eritrosit sedimentasyon suratı ve CRP çoklukla yüksektir. Hepatik transaminazlarda ve bilirubin seviyesinde hafif yükselme olabilir. Ekokardiografi akut periyotta ve 2 hafta sonra her hastada yapılmalı ve miyokard işlevleri değerlendirilmelidir.
Ayırıcı teşhis : Kızıl, toksik şok sendromu, leptospirozis, EBV enfeksiyonu, juvenil romatoid artrit, kızamık, riketsiyal ve enteroviral enfeksiyonlar, ilaç tepkileri, Stevens-Johnson sendromu ve vaskulit sendromları.
Tedavi : Akut periyotta uygulanan IVIG ve salisilata yanıt son derece uygundur. Tedavinin tesirli olması için, birinci 10 gün içerisinde başlanılması gerekir. IVIG 2 gr/kg dozunda, 10-12 saat mühletle uygulandığında ateş ve öteki sistemik semptomlar 24 saat içerisinde denetime alınır ve koroner anevrizma gelişme riski kıymetli oranda azalır. Salisilat ateşli periyotta 80-100 mg/kg/gün, 4 dozda (20-30 mg/kg serum seviyesi sağlayacak şekilde) verilir. Ateş denetim altına alınınca antitrombotik dozda (5 mg/kg/gün), 6-8 hafta devam edilir. Düşük dozda aspirin, yalnız olarak yahut dipiridamol ile birlikte, koroner tutulum varsa, bu lezyonlar düzelinceye kadar verilmelidir. Kortikosteroidlerin ve trombolitik casusların faydası gösterilememiştir. Ağır koroner tıkanıklıklarda bypass cerrahisi uygulanabilir.