Çocukluk Çağında Senkop

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA BAYILMA NEDENLERİ VE AYIRICI TANISI

Kısa Periyodik Şuur Kaybının Sebepleri

• Nöbet
• Psödonöbet (yalancı nöbet yahut nöbeti taklit eden durumlar)
• Senkop

Nöbet:

• Serebral kortekste görülen olağandışı nöral deşarjlardır.
• Klinik bulgular; etkilenen beyin bölgesine bağlıdır.
• Nöbetler bilinen bir serebral hasarlanmanın sonucu ya da belirlenebilir serebral bozulma olmaksızın gelişebilir.

Konvülsiyon:

• Konvülsiyon; nöbetin motor anormalliklerle birlikte olması durumudur.
  • Nöbet sınıflaması
  • Klinik ile iktal ve interiktal EEG bulgularına nazaran
    • Parsiyel
    • Jeneralize
  • Etyolojiye nazaran
    • Epileptik
    • Semptomatik (Epileptik olmayan)

Parsiyel nöbet:

• Beynin yalnızca bir hemisferini; büsbütün ya da kısmen tutan nöbetlerdir.
• Motor, duyusal, görsel, otonomik semptomlar yaparlar.
• Basit parsiyel, kompleks parsiyel nöbetler olarak sınıflandırılırlar.

Jeneralize nöbetler:

• Bütün beyni tutan, çok kısa yahut uzun vadeli şuur kaybı yapan nöbetlerdir.
• Fokal başlangıçlı olup, süratle jeneralize olabilirler.
• Tonik, klonik, atonik, absens, miyoklonik nöbetler bu kümede sayılabilir.

Epilepsi

• Kronik paroksismal bir bozukluktur.
• Bilinen bir nedeni olmayan, afebril nöbetlerle karakterizedir.
• Genetik bozukluk, nöropatolojik değişiklikler, kimyasal ve fizyolojik değişiklikler sonucu oluşabilirler.

Nedenleri:

• • Genetik faktörler
  • Konjenital beyin malformasyonları
  • Destrüktif beyin lezyonları
  • Tümörler
  • Dejeneratif beyin hasarı yapan hastalıklar

Epileptik olmayan nöbetler,

• Ensefalit
• Menenjit
• Hipokalsemi
• Kafaiçi enfeksiyonları
• Hipomagnesemi
• Yüksek ateş
• Hipoglisemi
• İskemi
• Travma
• Entoksikasyon
• Yer kaplayan lezyonlar
• Kafaiçi kanamalar
• Hiponatremi

NöbetSenkopTetikleyen nedenNadirGenelde hüzün, stresDurumHer durumdaSıklıkla hasta ayakta iken, kalabalık, sıcak ya da gerilimli durumlardaBaşlangıçÇoğunlukla ani, kısa vadeli aura periyotlarını takibende gelişebilirBayılma hissi, bulantı, göz kararması, terleme, sıcaklık hissini takiben gelişebilirMotor aktiviteSıklıkla tonik ya da tonik klonik. Klonik hareketlerin sıklıkla karekteristik amplitüd ve frekansı vardır. Kompleks parsiyel nöbetlerde otomatizma gözlenir.Çoğunlukla hareketsiz, flask. Kısa müddetli tonik spazım, klonik, hareketler koordine değildir, kısa müddetli ve düşük amplitüdlüdür.

NöbetSenkopDeri rengiSoluk ya da kırmızıSolukSolunumHırıltılı, ağızdan köpük gelirYavaş, yüzeyselİnkontinansSıklıklaNadirDil ısırmaSıkNadirKusmaNadirSıkKendini yaralamaSıklıklaNadirPostiktal durumSıklıkla sersemlik hali, konfüzyon görülür ya da hasta uykuya dalarGenelde postiktal değişiklik yokturBilinç kaybıGenelde dakikalarSıklıkla 10 saniye ya da biraz daha fazla

• Senkop (bayılma), serebral işlevlerde geri dönüşümlü bozukluklara bağlı olarak ortaya çıkan kısa bir şuur kaybı devridir.
• Öyküde kıymetli noktalar;
• Atak öncesi ile ilgili
  • Pozisyon (yatarken, otururken, ayakta)
  • Aktivite (istirahat, antrenman, konum değişikliği, ürinasyon, defekasyon, öksürük)
  • Predispozan faktörler (kalabalık, sıcak ortam, uzun mühlet ayakta kalma, kaygı, ağrı)
• Atak başlangıcı
  • Bulantı, kusma, terleme, aura, bulanık görme, çarpıntı
• Atak sırasında yahut sonrasında
  • Bilinç kaybı müddeti, cilt rengi, teneffüs, çarpıntı, istemsiz hareketler (tonik, klonik, miyoklonik), hareketlerin düşme ile olan alakası, lisan ısırma, konfüzyon, inkontinans, travma)
• Atak dışı öykü
  • Aile hikayesi (ani mevt, bayılma, kalp hastalığı), metabolik bozukluk, kalp hastalığı hikayesi, nörolojik hastalık, ilaçlar,  öteki atakların özellikleri

• Oluşumunda en sık görülen düzenekler;
  • Kardiyak outputunda azalma
  • Arteriyel hipotansiyon
  • Serebral arteriyel obstrüksiyona

bağlı olarak serebral kan akımının azalmasıdır.

• Kalp hastalıkları, kalp dışı nedenler, Hipoglisemi; kan glükoz seviyesinin 40mg/dl’den düşük olması durumudur.
• Hipoglisemiye bağlı semptomlar ikiye ayrılır;
• MSS depresyonuna bağlı semptomlar
•                (Konvülziyon, mental konfüzyon, koma, huzursuzluk, görme bozuklukları, garip davranışlar, apne, baş ağrısı)
• Epinefrin artışına bağlı semptomlar
•                (Tremor, titreme, terleme, taşikardi, halsizlik, kaygı, açlık hissi)
• Presenkop belirtiler yatar duruma geçmekle düzelmez.
• Hiperventilasyon, senkopun psikojenik nedenlerinden biridir.
• Hiperventilasyon sendromunda görülen hipokapni, baş dönmesine, bazen de senkopa neden olabilir.
• Beyin sirkülasyonunun yavaşlaması sonucu biriken CO2 damar genişlemesine sebep olarak lokal kan akımını arttırır.
• CO2’nin azlığı ise beyin arterlerinde daralmaya neden olarak iskemi belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olur. Hiperventilasyonu düşündüren bulgular;
• Parestezi
• Uyuşukluk
• Baş dönmesi
• Üşüme
• Tetani (nadir)
• Venöz dönüş azalması
• Normal ölçüde venöz kanın kalbe dönmesi olağan sol ventrikül outputunun ve sistemik basıncın istikrarda tutulması için gereklidir.
•  Sağ atriyum basıncının venüllerden 5-10 mmHg düşük oluşu venöz dönüşü sağlar.
• Artmış intratorasik basınç (Valsavra hareketi, öksürük, nefes tutma, trakeal obstrüksiyon)
• Azalmış venöz tonus
• Azalmış damar içi volüm (Kanama ve dehidratasyona sekonder)
•                durumlarında venöz dönüş debiyi kritik derecede azaltacak kadar bozulursa senkop meydana gelir.
• Serebrovasküler tıkanmaya bağlı nedenler
• Semptomlar:
• Başta doluluk hissi
• Güçsüzlük
• Baş dönmesi
• Çocuklarda çok enderdir.
• Serebrovasküler oklüzyona bağlı hastalıklarda genellikle
• Hemiparezi
• Geçici körlük
• Diplopi
• Konuşma bozukluğu
• Konfüzyon
• Baş ağrısı
• gibi kısa periyotlu nörolojik sıkıntılar gözlenir.

Refleks ve Durumsal Senkop

Refleks senkop:

• Refleks senkop makul faktörler ile provake olan bir senkop çeşididir.
• Genellikle nefes tutma nöbetleriyle karıştırılır.

Durumsal senkop:

• Öksürük, defekasyon, mikturasyon, yük kaldırma üzere durumlar sonrasında oluşan senkop durumsal senkop olarak tanımlanır.
• Erişkinlerde çocuklara oranla daha sık görülür.

Ortostatik Hipotansiyon

• Kişi ayakta dururken kardiyak atımı ve serebral arteryel kan basıncını kâfi seviyede tutabilmek için kimi sistemler devreye girer;

• Venöz yoldaki iskelet kaslarının mekanik pompalama etkisi
• Tek taraflı açılan venöz valvler
• Barorefleks aracılı arteriyel kasılmalar
• Serebral otoregulasyon
• Refleks sinus taşikardisi

• Ortostatik hipotansiyonda ayakta dururken arteriol ve venlerde oluşan olağan adrenerjik vazokonstriksiyon sisteminin eksik ya da yetersiz oluşu kalpte refleks taşikardisi olmaksızın hipotansiyon görülür.
• Kişi prodromal semptom olarak yalnız sersemlik hisseder.

• Uzun müddetli yatak istirahatı
• Uzun mühlet ayakta durmak
• Kan volümünü azaltan durumlar (kanama, dehidratasyon)

gibi presipite edici faktörler vardır.

• Sempatik vazomotor yanıtı bozan ilaçlar    (Ca kanal blokerleri, antihipertansif ilaçlar, vazodilatörler)
• Diüretikler

ortostatik hipotansiyonun kötüleştirirler.

• Ortastatik hipotansiyonu olduğu düşünülen hastalarda otururken ve ayaktayken tansiyon ölçülmelidir.
• Ortostatik hipotansiyonu olan hastalarda Tilt testi müspettir.Ancak vazovagal senkopta görülen solukluk, diyaforez ve hiperventilasyon üzere otonomik hudut sistemi bulgularına rastDiyetle fazla tuz alınması
• Sempatmimetik aminler
• Kortikosteroidler
•    ortostatik tansiyonun denetimi için yararlıdırlanmaz.

Vazovagal Senkop

Fizyopatoloji:

• Normalde ayakta dururken venöz dönüş azalırken nabız artarak kalp debisi idame ettirilir.
• Duyarlı bireylerde ise kalp suratını arttıran sempatik aktivite refleks sistem ile vagal aktivasyona neden olur.
• Bunun sonucunda ise nabız düşerek serebral perfüzyon bozulur ve şuur kaybı meydana gelir.
• Tetikleyici faktörler;
  • Anksiyete                          
  •    Açlık
  • Sıcak ve nemli ortam
  • Kalabalık ortamlar
  • Ayakta uzun mühlet ve hareketsiz durma

• • Korku
  • Ağrı
  • Kan alma
  • Kan görme
  • Prodromal belirtilerle karakterize olup, yaklaşık bir dakika içerisinde sonlanır.
  • Prodromal belirtiler;
  • Dengesizlik
  • Göz kararması
  • Çarpıntı
  • Solukluk
  • Bulantı
  • Diyaforez
  • Hiperventilasyon

Tanı için yapılacak testler;

• • EKG
  • EEG
  • Glükoz tolerans testi
  • Ekokardiyografi
  • BT
  • MR
  • Tilt testi
• Bayılan hastanın düz bir yere yatırılarak bacakların kaldırılması ekseriyetle tesirlidir.
• Önleme
  • Presipitan faktörlerden kaçınma
  • İlaçlar
    • Psödoefedrin-Venöz göllenmeyi ve hipotansiyonu önler
    • Metoprolol-Negatif inotropik etki
    • Fludrokortizon-Volüm ekspansiyonu
    • Disopramid-Antikolinerjik, Negatif inotropik, Periferal vazokonstriktor
    • Skopolamin-Vagal tonu azaltır

Konversiyon bozukluğu;

• • • Temelde ruhsal etkenler vaya gerilime bağlı olarak ortaya çıkar.
    • Çocuklarda en sık görülen somatoform bozukluktur.
    • En sık adolösan devirlerinde görülür.
    • Semptomların başlangıcı anidir ve tipik olarak iki hafta içinde tekrarlar.

Tanı kriterleri (DMS-4);

• Altta yatan nörolojik yahut organik bir bozukluk bulunmaması
• Semptom vaya defisitlerin görülmesi öncesinde gerilim etkenlerinin rol oynaması
• Semptom yahut defisitlerin taammüden meydana getirilmiyor yahut taklit edilmiyor olması
• Klinik olarak bariz rahatsızlık ya da toplumsal hayat ve iş ömründe bozukluğa neden olması