Fruktozlu diyet, işlenmiş besin, sedentar aktivite (tv, dijital oyunlar vb) oranlarındaki artışlar günümüzde obezite artışına neden olmuştur. Ömür biçimindeki değişim daha evvel erişkin hastalıkları olarak bilinen görülen hipertansiyon, tip II diyabet ve koroner hastalıklar çocuk ve genç erişkinde de görülmeye başlamıştır. Bu hastalıkların önlenmesinde karbonhidrattan yoksul beslenmenin yanı sıra günlük aktivitenin artırılması ve bilhassa sportif aktivitelere iştirakin sağlanması kabul edilen yaklaşımdır. Bununla birlikte gerek medyaya yansıyan örneklerde de görüldüğü üzere daha evvel sağlıklı olduğu düşünülen bireylerde-bunlara çocuk ve genç erişkinlerde dahil- sportif faaliyet sırasında ani mevt gerçekleşmekte, bu durum toplumda değerli bir kaygı kaynağı olmaktadır. Atletlerde ani mevtin tamamına yakını kardiyak orijinlidir. Spor yapan gençlerde sedanter yaşayanlara kıyasla ani kardiyak vefat riskinin daha yüksek olmasının nedeni, aslında tabanda var olan kalp hastalığının spor faliyeti sırasında açığa çıkması biçiminde açıklanmaktadır.
Tarif olarak ani kardiyak mevt; kardiyak nedenlerden kaynaklanan ve belirtilerin başlangıcından sonraki bir saat içinde gerçekleşen mevte denir. Adölesans öncesi müsabakalı spor eğitimi temel marifet ve uyum üzerinedir. Dayanıklılık ve kuvvet geri plandadır, 7 yaşında ki futbol ile 17 yaşındaki futbol aktivitesi birebir değildir. Hasebiyle çocuğun yaşı ilerledikçe sportif aktiviteye iştirakin yoğunluğu münasebetiyle kardiyovasküler etkilenimde artmaktadır. Otuz beş yaşının altında antrenman sırasında ve çabucak sonra ölümlerin çabucak tamamı yapısal ve fonksiyonel kalp hastalığından kaynaklanır. Toplumda sıklık çalışmalarda çok farklı sonuçlar rapor edilmektedir. Ani kardiyak mevt için birbirinden çok farklı insidans bildirilmektedir. Zarurî bildirimi olmadığı için ABD’de 12 ile 35 yaş ortasındaki müsabakalı atletlerde yıllık insidans 160 000 ile 300 000’de 1 olarak iddia edilmektedir. Buna rağmen mecburî bildirimin olduğu İtalya’da birebir yaş aralığındaki yarışlı atletlerde 28 000’de 1 olarak bildirilmiştir. Ülkemizde ani kardiyak mevt sıklığı için kesin bir data bulunmamaktdır.
ÇOCUK VE GENÇLERDE SPORTMEN MUAYENESİNDE NELERE DİKKAT EDİLMELİ? NASIL BİR ANAMNEZ (ÖYKÜ) ALINMALI, HANGİ TETKİKLER İSTENİLMELİ?
Son yıllarda gitgide artan sportif aktiviteler nedeniyle çocuk tabiplerine artan sayıda spor öncesi bu aktiviteye uygunluk için kıymetlendirme yapılması istenilmektedir. Bu kıymetlendirme öncelikle uygulanabilir olmalı ancak tıpkı vakitte velilerin, atletin ve kulüplerin beklentilerinide karşılayabilmelidir. Ebeveynler çocuklarının sağlıklı ve inançta olmasını beklerken, doktorlarında hami ve öngörülü kılavuzları uygulaması gereklidir. Kulüpler ise birden fazla vakit sportif faliyetten kaynaklanacak yaralanma ve hastalıklara bağlı sorumlulukları üstünden atma beklentisinde olmaktadır. Atlet çocuklar ise arkadaşlarıyla oynayabilmek için bir an evvel evraklarının onaylanması beklentisindedir. Amatör kulüplerde spor yapanlar için standart bir form bulunmamakla birlikte, spor federasyonlarının atletlerine yönelik çeşitli sorular içeren hazır anamnez formları bulunmaktadır.
Yalnızca kardiyak sıkıntılara yönelmeyen ayrıntılı genel sıhhat sıkıntılarını da içeren ayrıntılı anamnez alınması ve tam fizik muayene atlet taramalarında en temel ve en değerli iki ögedir. Anamnez ve muayene sonuçları diğer bir tetkikin ihtiyacı hakkında yol göstericidir. Örneğin fizik muayenesi büsbütün olağan olan atletin anamnezinde; akrabalarından birinde bile erken yaşta bilinmeyen nedenle ya da spor yaparken ani vefat öyküsünün olması genetik geçişli ritim bozukluğunun, ya da atletin antrenman yaptığı sırada başında dönme, bayılma, göğüs ağrısı üzere yakınmalardan birinin bile olması atletlerde en sık kardiyak vefat nedeni olan hipertrofik kardiyomiyopati hastalığının tek ipucu olabilir. Atlet taramasında ABD ve Avrupa uygulamalarında elektrokardiyografinin (EKG)’de dahil edilmesi hususu dışında görüş birliği ve ortak teklifler oluşturulmuştur. Yanlış olumlu EKG sonuç oranının yüksek olması ve bundan kaynaklanan gereksiz ileri tetkik uygulamalarının yarattığı hasta yükü ve maliyet artışı, bu sürecin ebeveyn ve atlet da yarattığı stress ve vakit kaybı, en kıymetlisi taramaya EKG dahil edilmesinin ani kardiyak vefat oranına etkisiz olduğunu gösteren çalışmaların tesiriyle, ABD’de tıp otoriteleri çocuk ve adölesan atlet taramalarında EKG kullanımını rutin olarak önermemektedir. Buna rağmen bilhassa uzun İtalya’da yapılan uzun yıllardır yapılan tarama sonuçlarına nazaran EKG’nin dahil edilmesiyle ani kardiyak vefatın manalı seviyede azaldığı rapor edilmiştir. Ülkemizde gerek mevzuata gerekse uygulamada EKG mecburiliği bulunmamaktadır. Sportmen kalbindeki hemodinamik değişiklikler ve bunun EKG’ye yansımalarını ayırt etmeyi sağlayacak bir ön eğitim süreci sağlanmadan rutin uygulamaya konulması, ülkemizdeki çocuk ve çocuk kardiyolojisi polikliniklerini çalışamaz hale getirecek çok yığılmalara neden olması kaçınılmaz olacağı kanısındayım.
Hangi durumlarda bir kardiyoloğa sevk yapılmalı? Sevk konusunda bir aşırılık yaşanıyor mu?
Detaylı bir anemnez alındığında; bilhassa idman sırasında göğüs ağrısı, bayılma ve çok seviyede yorgunluk gelişenler, aile hikayesinde erken yaşta bilhassa 50 yaşının altında kalp hastalığı ya da açıklanamayan nedenle ani mevt gelişenler, akrabalarında genetik geçişli kalp hastalığı ya da ritim bozukluğu saptanan sportmen çocuklar tetekik edilene kadar risk kümesini oluşturur. Fizik muayenede ise; hipertansiyon yahut üfürüm saptananlar, Marfan sendromu üzere aort kökünde ilerleyici genişleme sonucu yırtılma riski taşıyanlar çocuk kardiyoloğunca değerlendirilmelidir.
Spor öncesi lisans uygulamasında en yaygın rutin uygulama doktor onayıda içeren bir formun doldurulmasıdır. Bu form çoğunlukla aile doktorları ya da çocuk doktorları tarafından onaylanmaktadır. Doktorların önünde muhakkak bir kılavuz ve hizmet için eğitimleri eksik olmasının yanı sıra ailelerin telkinleri, ağır poliklinik hizmetinin tesiri üzere bir çok bileşnin tesiriyle vakit zaman gereğinden çok fazla çocuk kardiyolojisine sevk ettiğini gözlemlemekteyiz. Muhakkak bir standart uygulamanın geliştirilmesi ve hizmet içi kısa periyodik eğitimlerin; gereksiz tetkikler yapılmasını, sevk edilmenin neden olduğu çocuk ve ailede kaygı oluşumunu, iş gücü kaybını, okul eğitimi ve sportif faliyetin aksamasını, çocuk kardiyolojisi polikliniğinde yığılma ve randevu müddetinde uzamayı önleyeceği kanısındayım.
Sporda ani kardiyak vefatlar esas hangi hastalıklardan kaynaklanıyor?
Ani kardiyak mevt nedenlerini sıklık dikkate alındığında en önemli iki kümeye ayırabiliriz. Birinci kümede yaklaşık %70-80 neden kalbin yapısal hastalıkları oluşturur. Bu küme içinde de en sık neden kalp kası hastalıklarıdır. Bilhassa hipertrofik kardiyomiyopati olarak isimlendirdiğimiz kalp kasının ileri derece kalınlaşmasıyla giden ve çoğunlukla genetik geçişli olan hastalık tek başına tüm karidyak ölümlerin yaklaşık %40’ını oluşturmaktadır. Ayrıyeten kalp kası hastalıklarından daha az olarak doğumsal kalp hastalıklarından koroner damarların anomalisi, büyük damarların kapak darlıkları ani kardiyak mevt nedenleri ortasında yer alır. İkinci kümede ise çok daha az görülen lakin kuvvetli genetik geçiş özellikleri olan ve çoğunlukla belirti vermeden mevcut olan ritim bozukluklarına yol açan kalbin iyon kanallarındaki bozukluklardır. Bu kümede en yeterli bilinen örnek EKG’de QT müddetinde uzamayla saptanan hastalıktır. Lakin altta yatan rastgele bir hastalık bulunmadığı halde karate yaparken yumruk darbesinin ya da beyzbolda topun göğüse kalp hizasında çarpmasıyla oluşan kalbin ajitasyonu olarak isimlendirilen commotion cordis’de ani kardiyak vefat meyadna gelebilmektedir. Burada darbenin tesiriyle insanı şoka sokan ventriküler fibrilasyon dediğimiz adete kalp kasının kasılmadan çok titremesine neden çok süratli ritim bozukluğu gelişmektedir. Kalbi ajitasyonu (Commotio cordis) çok ender görülmekle birlikte mevt riski çok yüksektir.
SPORDA ANİ ÖLÜMLERE KARŞI NE ÜZERE TEDBİRLER ALINMALI?
Her yıl milyonlarca çocuk ve gencin spor yaptığı dikkate alındığında uygulanabilirliğine öncelik verilen, başka bir tabirle hastanelerin yükünü gereksiz biçimde arttırmayacak ancak tıpkı vakitte ani kardiyak vefat riskini en aza indirecek kılavuzların geliştirilmesi, birinci basamakta aktif hizmet içi eğitimin yapılması gerektiği kanısındayım. Ayrıyeten spor sırasında belirtilerin ebeveyn ve sportmenler tarafından erken fark edilmesini sağlayacak bilgilendirme çalışmalarıda yapılmalıdır. Başka kıymetli bir konu ise sıhhat yardımı gelene kadar geçen müddette acil canlandırma şartlarını geliştirilmesidir. Spor eğitmenleri ve antranörlerin acil şartlarda kalp masajı eğitimi almalıdır.