Koklear implantlar işitme aygıtından kâfi yarar görmeyecek kadar işitme kaybı olan hastaların işitme rehabilitasyonunda kullanılan çok gelişmiş elektronik aygıtlardır. Bu aygıtlar ses gücünü elektrik gücüne çevirerek iç kulakta direkt olarak işitme sonunun elektriksel olarak uyarılmasını ve bu formda kişinin yine duymasını sağlarlar. Koklear implantlar en önemli iki kısımdan oluşur. Ameliyatla kulak içerisine yerleştirilen iç modül ve kulak ardına tıpkı bir işitme aygıtı üzere takılan dış modülden oluşur. Dış modül ile iç kesim bir mıknatıs sistemi ile temas eder.
Koklear implant iç kulaktaki işitme organının vazifesini üstlenir. Bu nedenle koklear implant ameliyatının yapılabilmesi için hastada implantın yerleştirilebileciği bir iç kulak ve sağlam bir işitme sonu olması gerekir.
İşitme lisan ve lisan gelişimi için çok değerlidir. Kişinin konuşulanları anlaması ve konuşmayı öğrenmesi için olağan bir işitme gereklidir. Bu yüzden işitme kaybı olan çocuklarda işitmenin süratli bir halde rehabilitasyonu çok kıymetlidir.
KOKLEAR İMPLANT KİMLERE TAKILIR?
Doğuştan ileri derecede işitme kaybı olanlar: doğuştan işitme kaybı olan çocuklarda işitme kaybının erken tanılanması çok kıymetlidir. Zira lisan ve lisan gelişimi için çocuklarda kritik bir müddet vardır. Bu müddette 2 yaş civarındadır. Bu nedenle işitme kaybı ileri derecede olan bebeklerde en ülkü ameliyat vakti 1 yaş civarıdır. 1 yaşında koklear implant ameliyatı olan çocuklarda olağana yakın bir işitme elde edilmesi ve lisan lisan gelişiminin olma ihtimali %95 in üzerindedir. 1-2 yaş aralığında yapılan ameliyatlarda da sonuçlar son derece yüz güldürücüdür. 2 yaşından sonra muvaffakiyet oranı azalmaya başlamaktadır. 4 yaş civarı ise kritik yaş kabul edilmektedir. Zira doğuştan işitme kaybı olup hiçbir lisan gelişimi olmayan çocuklarda 4 yaştan sonra koklear implant yapıldığında muvaffakiyet elde etmek pek mümkün değildir. Bu durumun tek bir istisnası vardır. Şayet çocuk 4 yaştan büyük olmasına karşın bir ölçü lisan gelişimi varsa o vakit koklear implanttan yarar görme bahtı olabilir.
Daha sonradan ortaya çıkan işitme kayıpları: yetişkin şahıslarda ve lisan lisan gelişimini tamamlamış çocuklarda ortaya çıkan ileri derecede işitme kayıplarında da koklear implant ameliyatları yapılır. Aslında bu gurup koklear implanttan en âlâ yarar gören guruptur. Şayet işitme kaybı oluştuktan kısa bir mühlet sonra ameliyat yapılırsa bu bireyler daha aygıtın birinci kullanımından itibaren işitmelerine kavuşur ve çoklukla konuşulanları anlarlar. Fakat ortadan uzun yıllar geçmesi implant muvaffakiyetini azaltacaktır. Şayet işitme kaybının oluşmasından 10 yıldan uzun bir mühlet geçmişse bu bireylerinde implanttan yarar görme bahtı çok azalır. Bu nedenle ameliyatların mümkün olduğunca kısa müddette yapılması gerekir.
İŞİTME KAYIPLI BİR BEBEKTE KOKLEAR İMPLANTASYON SÜRECİ NASILDIR?
Ülkemizde Sıhhat Bakanlığı tarafından ulusal yenidoğan işitme taraması yapılmaktadır. Bütün doğan bebekler birinci bir ay içerisinde işitme taramasından geçmektedirler. Bu tarama sırasında işitme kaybı kuşkusu olan bebekler ileri tetkiklerin yapılarak işitme kaybının teşhisinin mutlaklaşması için uygun merkezlere gönderilir. Bu merkezlerde ayrıntılı incelemeler sonrasında işitme kaybı tanısı katılaştırılır. Bundan sonra bebek çabucak işitme aygıtı kullanımına ve eğitim programına başlatılır. Bebek koklear implantasyon programına alınır ve takip edilir. 1 yaş civarında bebeğin işitme aygıtından kâfi oranda istifade etmediği anlaşılırsa bebek ameliyat edilerek koklear implant yerleştirilir. Ameliyattan yaklaşık 1 ay sonra dış kesim takılarak aygıt aktive edilir ve ayarları yapılır. Bu çocukların lisan ve lisan gelişimi için özel eğitim almaları gerekir.
KOKLEAR İMPLANT AMELİYATI KİMLERE YAPILMAZ?
İşitme kaybı olmasına karşın işitme aygıtından kâfi yarar gören bireylere yapılmaz.
İç kulak yapısı ileri derecede bozuk olan ve/veya işitme sonu olmayan şahıslara yapılmaz ( Bu hastalara beyin sapı implantı yapılır ).
Doğuştan işitme kayıplı olup 5-6 yaştan büyük olan ve hiçbir lisan gelişimi olmayan çocuklara yapılmaz
Erişkin periyotta işitme kaybı gelişen ve üzerinden 10-15 yıldan fazla geçmiş şahıslara yapılmaz.
KOKLEAR İMPLANT AMELİYATLARININ RİSKİ VARMIDIR?
Bütün cerrahi süreçlerin belli oranda riskleri vardır. Koklear implant ameliyatınında elbette kimi riskleri mevcuttur. Bunlar:
Anesteziye bağlı riskler: çok çok nadir oluşan durumlardır ve rastgele bir ameliyattaki risklerle tıpkı orandadır.
Yüz felci riski: yüz sonunun cerrahi bölgeden geçmesi nedeniyle çok nadir olarak yüz felci gelişebilmektedir. Bu oran %1 den daha azdır
Beyin sıvısı kaçağı: ameliyat sırasında iç kulak açıldığı için seçkin olarak hastalarda ameliyat sonrası beyin sıvısı kaçağı olabilmektedir. Bu sorun daha çok iç kulak yapısında bozukluk olan hastalarda olmaktadır.
Menejit gelişimi. Bu hastalarda iç kulak açılması nedeniyle çok nadir ameliyat sonrası menenjit gelişme riski vardır. Bu nedenle tüm koklear implant hastaları ameliyattan evvel menejit müdafaası için aşılanırlar
Cihazın bozulma riski: bu aygıtlar elektronik aygıtlar olması nedeniyle kimi hastalarda yıllar içerisinde aygıt bozulabilmektedir. Bu oran %1-3 civarındadır. Lakin bozulan aygıt ameliyatla meselesiz olarak yenisi ile değiştirilebimektedir.
EK SORUNU OLAN ÇOCUKLARDA KOKLEAR İMPLANTASYON
Günümüzde koklear implantasyon adaylarının seçimindeki odyolojik kriterler herkesin üzerinde hemfikir olduğu formda belirlenmiştir. Lakin birtakım adaylarda çeşitli organik ya da ruhsal bozukluklar işitme kaybına eşlik etmekte ve bazen koklear implantasyon için konraendikasyon oluşturabilmektedir. Bu üzere durumlara ek handikap ismini vermekteyiz. Gallaudet üniversitesi ek handikap terimini şu halde açıklamaktadır: “ işitme kayıplı bir çocuğun eğitimini daha kompleks bir hale getiren rastgele bir fizikî, zihinsel, duygusal ya da davranışsal bozukluk”. Dünya sıhhat örgütü ise 1980 de bu alanda 3 kategoriden bahsetmektedir: 1- impairment (bozukluk, eksiklik)—psikolojik ya da anatomik yapıda rastgele bir kayıp ya da anormallik, 2- disability (sakatlık)—insanlar için olağan kabul edilen aktiviteleri gerçekleştirmede kısıtlılık ya da yapamama, 3- handicap (Engel)—o kişi için olağan olması gereken bir şeyin eksiklik ya da sakatlık nedeniyle gerçekleştirilememesinden kaynaklanan dezavantaj (1).
İşitme kayıplı çocukların yaklaşık %30-40ı işitme pürüzünün yanı sıra çeşitli ek handikaplara sahiptir. En sık rastlanılan ek handikaplar şunlardır: Mental retardasyon, öğrenme bozuklukları, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozuklukları, görme bozuklukları, serebral palsi, ortopedik bozukluklar ve öteki fizikî özürler (2). Birinci yıllarda ek handikapların varlığı koklear implantasyon için kontraendikasyon kabul edilirken, implant teknolojisindeki gelişmeler, artan cerrahi ve eğitim deneyimi sonucunda artık birçok merkezde ek handikaplı çocuklara da koklear imlantasyon yapılmaktadır ( 2-4). Lakin buna karşın literatürde hala ek handikaplı çocukların koklear implantasyonu ile ilgili bir konsensus yoktur. İşitme kaybının tek pürüz olduğu bireylerde implantasyon kararı elde edilecek yarar ile kararlaştırılmalıdır. Lakin ek handikaplılar için sağlanacak yarar konusu tartışmalıdır. Sağlanacak yarar yalnızca lisan ve lisan gelişimindeki muvaffakiyet olarak mı ele alınmalı yoksa psikososyal gelişim ve hayat kalitesindeki artış göz önünde bulundurulmalı mıdır? Gerçekte, ek handikaplı çocuklar, lisan ve lisan gelişimi konusunda işitme kaybı dışında ek sorunu olmayan çocuklara nazaran daha düşük skorlara sahiptir ve yalnızca hudutlu sayıda bir kısmı lisan ve lisan gelişimi gösterebilmektedir (2). Hamzawi ve ark (3) ek handikapı olan koklear implantlı 10 çocukta EARS test bataryası sonuçlarını yayınlamışlar ve çocukların büyük kısmının sistemli implant kullanıcısı olduğunu belirtmişlerdir. Çalışma sonucunda koklear implantın multi-handikaplı çocuklarda hem çocuk hem de aile için makul oranlarda yarar sağladığını belirtmişlerdir. Yakın vakitte Berretini ve ark (5) koklear implantasyon uyguladıkları 23 ek handikaplı çocuğun sonuçlarını yayınlamışlar ve hastaların hepsinin implanttan muhakkak ölçüde yarar gördüklerini belirtmişlerdir.
Ek handikapların varlığı cerrahi öncesi kıymetlendirme, cerrahi sonrası rehabilitasyon ve izlemle ilgili özel sorunları de beraberinde getirmektedir. Multidisipliner bir yaklaşım uygulanmalı, bilhassa nörolojik ve nöropsikiatrik değerlendirmenin itina ile yapılması gereklidir. Buna karşın öğrenme bozukluğu, mental retardasyon, otizm üzere hastalıkların çok genç yaştaki çocuklarda tanılanması güç olabilir ya da şimdi bulgu vermeyebilir. İmplant yaşının giderek daha da küçüldüğü göz önüne alınırsa cerrahi öncesi değerlendirmenin ve aileyi bu bahiste bilgilendirmenin kıymeti daha düzgün anlaşılacaktır. Aileye işitme kayıplı çocukların yaklaşık üçte birinde ek handikaplar bulunduğu ve bunun çocuk muhakkak bir yaşa gelene kadar bulgu vermeyebileceği belitilmelidir. Bunun yanı sıra ek handikapların varlığının koklear implant muvaffakiyetini etkileyebileceği de belirtilmelidir(5).
Bilişsel gerilik ve öğrenme zorluğu ile ilgili ek handikaplar:
Litearürdeki genel kanı hafif ve orta derecedeki mental retardasyonu olan çocukların koklear implanttan yarar göreceği istikametindedir. Daneshi ve Hassanzadeh’ in (2) yaptı bir çalışmada hastaların implant öncesi ve sonrası işitsel algı skorları karşılaştırılmış ve hafif derecede mental retardasyonu olan 8 hastada implant öncesi 2.75 olan işitsel algı skoru implant sonrası 45 e çıkmış, orta derecede mental retardasyonu olan 5 hastada ise implant öncesi 2.8 olan işitsel algı skoru implant sonrası 37.2 ye çıkmıştır.
Yakın vakitte Holt ve Kirk (6) prelingual işitme kayıplı 69 koklear implantlı çocuk üzerindeki çalışmalarını yayınladılar. Bu çalışmadaki çocukların 19 u bilişsel gecikmesi olan ve başkaları ek handikapı olmayan çocuklardan oluşmaktaydı. Tüm takip mühleti boyunca her iki guruptaki çocuklarda lisan ve lisan gelişiminde besbelli ilerleme tespit edilmiştir. Fakat bilişsel gecikmesi olan gurupla öbür sağlıklı çocuklar ortasında gerek alıcı lisan gelişimi gerekse tabir edici lisan gelişimi açısından besbelli bir farklılık izlenmiştir. Bilişsel gecikmesi olan gurubun skorları daha düşük elde edilmiştir. Çalışmacılar bu çalışma sonucunda hafif derecede bilişsel gecikmesi olan çocukların koklear implanttan yarar gördüklerini lakin bu yararın sağlıklı çocuklara nazaran daha düşük oranda olduğunu belirtmişler ve bu çocuklara implant yapmanın uygun olacağı sonucuna varmışlardır. Misal halde Berrettini ve ark (5) da mental retardasyonu olan 10 koklear implantlı çocuğun değerlendirilmesinde sonuçların tatminkar olduğunu bildirmişlerdir. Tüm çocukların implantı daima olarak kullandıklarını ve hastaların yarısının açık-uçlu algılama yeteneği geliştirdiklerini belirtmişlerdir. Yalnızca 2 hastanın konuşarak irtibat kurmayı başarmasına karşın tüm hastaların bağlantı hünerlerinde yarar sağlandığını tespit etmişlerdir.
Motor Gelişme Geriliği:
Edward ve ark (7) çocukların genel gelişim ve bilişsel gelişim seviyelerinin implant sonrası lisan ve lisan gelişim seviyesinin en değerli belirleyicisi olduğunu bildirmişlerdir. Besbelli gelişme geriliği olan hastalarda sonuçlar çok makus iken hafif geriliği olan hastalarda sonuçlar yüz güldürücü olmaktadır. Amirsalari ve ark (8) 2011 yılında yayınladıkları çalışmada hafif ve orta derecede motor gelişim geriliği olan prelingual işitme kayıplı 28 çocuk ile gelişim geriliği olmayan prelingual işitme kayıplı 234 çocuğun koklear implant sonrası lisan ve lisan gelişimini karşılaştırmışlardır. Her iki gurup ortasında CAP (categories of auditory perception scales) ve SIR (Speech Intelligibility Rating) skorları açısından bir fark tespit edilememiştir. Bu nedenle çalışmacılar hafif ve orta derecede motor gelişim geriliği olan çocuklara koklear implantasyon yapılabileceğini ve sonuçların sağlıklı çocuklara benzeri olduğu sonucuna varmışlardır.
Serebral Palsi:
Serebral palsi hareket ve postür bozukluklarını içeren ve çoklukla mental retardasyon, konuşma ve beslenme sorunları, görme ve işitme bozuklukları üzere sorunlarla birlikte seyreden kalıcı bir hastalık gurubudur. Serebral palsili hastalarda işitme kaybı görülme oranı %4-15 dir. Bacciu ve ark (9) yakın vakitte serabral palsili 5 koklear implantasyon olgusunun sonuçlarını yayınlamışlardır. Olguların hepside erken teşhis almış ve implantasyon öncesi devirde işitme aygıtı kullanmış ve sözel bağlantısı kullanan olgulardır. İmplantasyon sonrasında olguların hepsinde lisan ve lisan gelişiminde besbelli bir artış izlenmiştir. Çalışmacılar serebral palsinin tek başına koklear implantasyon için bir kontraendikasyon oluşturmayacağı sonucuna varmışlardır.
Otistik Spektrum Hastalıkları:
Otistik spektrumdaki hastalıkları olan olağan işitmeye sahip çocuklarda dahi çeşitli derecede bağlantı bozuklukları ve konuşma zahmetleri olmaktadır. Bu nedenle otistik hastalar genel olarak koklear implantasyon için kontraendike olarak düşünülmüşlerdir. Bu hastalık gurubunda dikkat edilmesi gereken öbür bir hususda implant yaşının erkene çekilmesi nedeniyle implantasyon sonrası bu tanıyı alabilecek hastaların olduğudur. Günümüz literatürüne baktığımızda hudutlu sayıda hastaya koklear implantasyon uygulandığını görmekteyiz. Lakin bu hastaların yarar görme oranı çok hudutlu kalmıştır (1,2).
Görme bozuklukları:
Bu guruptaki hastaları 3 kategoride incelemek gerekir: 1- doğuştan görme kaybı olup daha sonraki yıllarda işitme kaybı gelişen hastalar. 2- doğuştan işitme kaybı olan daha sonraki yıllarda görme kaybı gelişen hastalar (genellikle Usher sendromlu hastalar bu guruptadır). 3- doğuştan işitme ve görme kaybı olan hastalar. Birinci 2 gurup için koklear implantasyon sonuçları epeyce muvaffakiyettir (10). 3. Gurup ise hayli sorunlu bir guruptur. Bu çocukların implant sonrası eğitimleride başka çocuklara nazaran daha zorludur. Yakın vakitte Dammeyer (11) doğuştan işitme ve görme engelli 5 hastanın koklear implantasyon sonuçlarını yayınlamıştır. Hastaların implantasyon yaşı 2.2 ile 4.2 ortasındadır. İmplantasyon sonrası hastaların hiçbirisi besbelli bir konuşma lisanı gelişimi gösterememişlerdir. Lakin bütün hastaların bağlantı hünerlerine koklear implantın çok büyük yararı olmuş ve aileler tarafından da birebir niyet belirtilmiştir.
Sonuç olarak günümüzde ek handikaplı çocukların implantlanması konusunda bariz bir görüş birlikteliği yoktur. Lakin mevcut literatür koklear implantasyon uygulaması sonrası ek handikaplı çocukların besbelli bir gelişme gösterdiğini, fakat bu gelişmenin ek handikapı olmayan çocuklara nazaran daha yavaş ve daha düşük seviyede olduğunu göstermektedir. Bu çocukların bir kısmı hiçbir vakit açık uçlu algılama yeteneği gösterememekte ve konuşarak bağlantı kurma seviyesine ulaşamamaktadırlar. Lakin bu hastalarda bile günlük hayat aktivitelerinin idamesinde ve hayat kalitesinde koklear implantın çok değerli seviyede yararı olmaktadır (5).
