ANATOMİ:
Burnun art kısmı (geniz) ve boğazdaki varlıklı lenf dokusu Waldeyer Halkası olarak isimlendirilmekte ve bilhassa hayatın birinci yıllarında ağız ve burun yoluyla gelen enfeksiyonlara karşı beden savunmasında değerli rol oynamaktadır.
Waldeyer Halkası’nı oluşturan yapılar;
- Bademcikler (tonsiller),
- Dil bademcikleri (lingual tonsiller),
- Geniz eti (adenoid, faringeal tonsil),
- Genizde östaki kanalı ağzında bulunan lenf dokusu (tubal tonsiller, Gerlah tonsili),
- Boğazın art duvarında yer alan lenfoid folliküllerdir.
Çocuklarda bilhassa bademcikler ve geniz eti hastalıkları kronik enfeksiyon odağı olabilmeleri ve ikincil sorunlara neden olabilmeleri nedeni ile farklı ehemmiyete sahiptirler.
Bademcikler (Tonsil):
Boğazın her iki yanında yer alan kapsüllü lenf sistemi dokularıdır. Lenfoid nodüllerle sarılı 15-20 girinti (kript) içerirler. Bademcikler içerdikleri kriptlerde yerleşen bakteriler nedeni ile kronik enfeksiyon kaynağı haline gelerek beden direncinin azaldığı durumlarda tekrarlayan akut bademcik iltihapları oluşabilir.
Tıpkı vakitte tekrarlayan enfeksiyonlar sonucunda lenf dokularının artışı ile büyüyerek horlama, uykuda tıkanma ve nefes durması (apne) üzere şikayetlere neden olabilirler.
Geniz Eti (Adenoid):
Burnun gerisinde geniz bölgesinin tavanında yer alır. Kapsülü yoktur, kript içermez. Adenoid dokusu 2 yaş civarında büyümeye başlar ve 5-7 yaşcivarında gerileme sürecine girip 12-14 yaş civarında genelde büsbütün kaybolurlar. Adenoidektomi ameliyatı endikasyonu varsa burada emel çocuğun yüz gelişimi ve diş gelişiminin olduğu 12- 14 yaşa kadarki bu periyodun âlâ bir burun soluyucusu olarak geçirmesidir.
Geniz etinin büyüyerek burnun geride genize açıldığı delikleri kapaması yolu ile burun tıkanıklığı, horlama, uykuda tıkanma (apne) üzere şikayetler izlenebilir. Tıpkı vakitte sık tekrarlayan geniz eti enfeksiyonları geniz bölgesinin iki yanına açılan ve orta kulak basıncının eşitlenmesini sağlayan Östaki kanalının işlevlerini bozarak orta kulakta negatif basınç ve sıvı toplanmasına (efüzyonlu otitis media) yahut tekrarlayan orta kulak iltihaplarına (akut otitis media) neden olabilir.
AKUT BADEMCİK İLTİHABI (AKUT TONSİLLİT):
Bademciklerin akut faal enfeksiyonu olup ciddiyeti neden olan mikrobun tipine ve hastanın savunma sisteminin direncine bağlı olarak değişmektedir.
Başlıca etkenler:
Bakteriler: A Kümesi Beta hemolitik Streptokoklar, Stafilokoklar, Pnömokok, H. influenza, ve anaerob bakteriler,
Virüsler: Influenza, parainfluenza virüsleri, Herpes simpleks virüsü, Coxsackie virüsü, Ekovirüsler, Rinovirüsler, Respiratuar sinsityal virüstür (RSV).
Okul öncesi devirde viral etkenler, adölesan ve genç-erişkinlerde bakteriyel etkenler daha sıktır.
Belirtileri:
Titreme ve ateşle süratle başlar, boğaz ağrısı oluşur. Boğaz etrafındaki kasların etkilenmesi yutma zahmetine neden olur. Baş ağrısı, halsizlik, eklem ağrıları vardır. Çoklukla 4-6 günde gerileyerek düzelir.
Muayene Bulguları:
Farklı ölçüde beyaz zarlarla kaplı büyümüş bademcikler ve bademcik üzerindeki girintilerin (kript) açılış yerlerinde iltihap bulunur. Bademcikler üzerinde kanama odakları boğazda tüm lenfoid dokuda tepki olabilir. Uzunluğunda çene köşesi gerisinde ağrılı lenf bezi büyümesi tipiktir.
Laboratuvar;
Kanda beyaz küre artışı vardır. Boğazdan alınan sürüntünün mikroskopik incelemesinde gram boyama ile etken mikroorganizma saptanır, boğaz kültüründe üretilir, süratli streptokok testi ile gösterilebilir. ASO, CRP, Sedimentasyon teşhiste yardımcı olur. ASO olağan kıymeti 166-200 u/dl dir bunun üzerindeki pahalar geçirilmiş streptokok enfeksiyonu lehinedir. Lakin bedendeki cilt vb dahil başka bölgelerdeki streptokok enfeksiyonlarında da yükselmesi kıymetini sınırlamaktadır.
Teadavi
- Yeterli sıvı alımı, istirahat
- Ağız antiseptikleri
- Ağrı kesici, ateş düşürücü ilaçlar
- Antibiyotik: Bilhassa ağızdan tedavi en az 7-10 gün mühlet ile kullanılmalıdır. Tercih sırasına nazaran;
- Penisilin G ( Prokain penisilin= İecilline)
- Amoksisilin + Klavulinik Asit ( Augmentin)
- Klindamisin
- Eritromisin kullanılmaktadır.
Kliniğin ağır olması halinde ağızdan ilaç alımınım zorluğu da göz önüne alınarak damar yolu ile yada kas içi enjeksiyon olarak tedavi başlanabilir. Birinci tercih kas içi (IM) prokain penisilindir. Erişkin hastalarda günde iki kere 800.000 u IM uygulamaya 3-4 gün devam edildikten sonra kliniğin düzelmesi ile tedavi oral penisilin ile 10 güne tamamlanabilir ya da depo benzatin penisilin bir defa 1.200.000 u kas içi enjeksiyon yapılarak tedavi sonlandırılabilir. Beta-laktamaz üreten mikroorganizmaların ortamda bulunması halinde tedaviye yanıt azalacaktır. Bu durumun kültür ile saptanmasını takiben antibiyogram yapılarak uygun antibiyotiğe geçilmelidir
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyoz Mononükleozis: Etkeni Epstain Barr Virüsü olan viral bir hastalıktır. Okul periyodu çocuklarda sıklıkla izlenmektedir. Halk ortasında öpücük hastalığı olarak da bilinen enfeksiyon tükürük ve havadaki damlacıklar yolu ile bulaşmaktadır. Klinik bulguları akut bademcik iltihabına çok misal, yüksek ateş, boğaz ağrısı, bademciklerde büyüme, kızarma ve takiben bademcikleri kaplayan beyaz-gri renkli membran izlenir. Uzunluğunda lenf nodlarında büyüme ile birlikte virüsün kanda yayılması ile karaciğer ve dalakta büyüme olur. Teşhiste kanda monosit ismi verilen hücrelerde artma, bu hastalığa özel hücrelerin izlenmesi ve immunolojik testlerden yararlanılır. Beyaz küre toplam sayısında artış olmaması, sedimentasyon ve CRP artışı, karaciğer enzim düzeylerinde yükselme, karaciğer, dalak büyümesinin saptanması teşhiste yararlı olan öteki bulgulardır. Hastalarda mikroskopla yapılan kan yayması değerlendirmesi benzeri bulgulara neden olabilen başka kan hastalıklarının ayrımı istikametinden hayli kıymetlidir.
Difteri: Başlangıcı yavaş, genel bulgular besbelli değildir. Ses kısıklığı, nefes darlığı, krup tablosu, uzunluğunda lenf bezi şişmeleri izlenir. Bademcikler üzerinde kalın, gri, tabana sıkı yapışık zar vardır, kaldırılınca kanama olması tipiktir. Hudut sistemini ve kalbi etkileyen toksinler salgılaması nedeni ile ateş ile uyumsuz kalp çarpıntısı saptanabilir. Teşhis Gram boyama ve boğaz kültürü ile konur.
Kızıl: Kalın zarlı bademcik iltihabı, lisanda kırmızı benekli görünüm (çilek dil) oluşur. Bedende yaygın kabarık döküntüler vardır. Teşhis, boğaz kültürü ve immunolojik testlerle (Dick testi, Schutz-Charlton solma fenomeni) konur.
KRONİK BADEMCİK İLTİHABI (KRONİK TONSİLLİT)
Tekrarlayan enfeksiyonlara bağlı gelişen, bademciğin kalıcı iltihabıdır. Bademciklerde büyüme, dejenerasyon, girintilerinde tıkanma oluşur. Bademcikler tekrarlayan enfeksiyonlarla çoklukla büyümelerine rağmen bazen küçülerek kaybolabilir. Kronik tonsillitte etken bademcik içinde, kriptlerde yerleşmiş bakterilerdir.
Bulgular:
Tekrarlayan boğaz ağrıları, Bademciklerde büyüme ve damarlanma artışı, Kriptlerde biriken makûs kokulu iltihaplı gereçler, Ateşli ataklar, eklem ağrıları, halsizlik, Uzunluğunda lenf bezi şişmeleri (aktif dönemlerde) bariz olur.
Tedavi:
Sık tekrarlayan enfeksiyonlarda kollayıcı antibiyotik (aylık depo penisilin enjeksiyonları) kullanılabilmekle birlikte çoklukla bademciklerin alınması (tonsillektomi) tercih edilmektedir. Üç yaşından küçük çocuklarda bademciklerin sık enfeksiyon oluşmamasına rağmen çok büyük olması sorun oluşturuyorsa immun sistem üzerindeki katkılarını korumak emeli ile bademcikleri tam olarak almak yerine hava kanalını rahatlatacak formda kısmen küçültülmek tercih edilebilir. Bu bahisteki tekniklere bademcik ameliyatı kısmında değinilecektir.
BADEMCİK ETRAFI APSE (PERİTONSİLLER APSE)
Enfeksiyonun bademcik kapsülünü geçerek yayılması sonucu oluşur. Etken sıklıkla oksijensiz ortamda çoğalan (anaerob) bakterilerdir. Yüksek ateş, titreme, halsizlik, kusma, yutma zahmeti, salya akması, ağzı açmada zorlanma, konuşma zahmeti izlenir.
Muayenede; Bademcik etrafında şişme, ödem, bademcik üzerinde iltihap, zar oluşumu vardır. Ödemli küçük lisan (uvula) karşı istikamete hakikat eğilmiştir.
Tedavi * Damar yolu ile antibiyotik başlanır, Penisiline dirençli (Beta laktamaz üreten) bakterilere tesirli olmalıdır, Ağrı kesici, ateş düşürücü ilaçlar verilmeli, gargaralarla ağız hijyeni sağlanmalıdır.
Apsenin boşaltılması kaidedir. Sellülit (iltihabın birikme yapmadığı devre) yahut lokalize küçük apse ilaç tedavisi ile kaybolabilir, Besbelli iltihap birikimi olduğunda cerrahi olarak boşaltılmalıdır. Bademciklerin alınması – Tonsillektomi (peritonsiller apse mevcutken= sıcak tonsillektomi) Yüksek ateş, düşkünlük üzere önemli enfeksiyon bulguları olan durumlarda yapılmamalıdır. Boşaltmanın ve sonrasındaki hasta takibinin sorunlu olduğu çocuk hastalarda ve sık tonsillit ya da peritonsiller apse kıssası olan hastalarda 12 saatlik antibiyotik tedavisini takiben bademcik ameliyatı yapılabilir.
BADEMCİK İLTİHABI KOMPLİKASYONLARI
Bölgesel ve uzak enfeksiyon yayılımı olabilir. Damarlarda tıkanma ve enfeksiyona bağlı kalp zarı iltihapları (endokardit), böbrek iltihapları (nefrit), beyin apsesi gelişebilir. Gırtlak üzerinde ödem nedeniyle teneffüs yolunda tıkanma olabilir. Uzunluğuna yayılma ve uzunluğunda iltihap birikimi (boyun apsesi), zatürre (pnömoni), akciğer apsesi, uzunluğundaki büyük damarlarda yırtılmalar oluşabilir.